八旬翁疑遭錯拔導管亡 入院檢查期間跌倒 轉ICU疑坐著被拔喉

撰文:劉安琪
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83歲老翁到瑪麗醫院作電腦掃描,在院期間曾跌倒,後被送至深切治療部,期間疑有護士在老翁坐著時拔除導管,致令其心臟停頓,老翁3日後死亡。死因庭今(7日)就事件展開研訊。死者兒子稱,其父入院時,他有提其父易跌倒,惟當晚便收到醫院指其父跌倒的消息。其父後來更要轉入深切治療部,期間發生疑為拔錯喉事件。他指院方曾稱會把事件通報醫療事故通報系統,但之後卻改稱其父心臟停頓未必與空氣栓塞有關,他亦發現院方未有通報事故。有份為老翁做入院評估的護士承認,她因為工作忙,在老翁的表格上錯誤填寫老翁步伐正常。

死者祁枝(終年83歲,下稱:祁),於2016年5月27日,因心肌梗塞入住瑪麗醫院深切治療部。期間當值護士疑在祁仍處於坐姿時,拔除三腔血液透析導管,導致祁出現血管空氣栓塞,心臟一度停頓3至5分鐘,並在3日後死亡。死因研訊由何俊堯死因裁判官處理,設有4男1女陪審員。

父親入院當晚在醫院跌倒

死者兒子祁志輝供稱,其父親於2016年5月19日,因須進行電腦斷層掃描而安排入院,祁於離開醫院前曾向護士表示他的父親很容易跌倒。他們當晚便接到院方電話指其父跌倒,但頭部沒有受傷。他於中午12時到達醫院,當時其父遭約束衣綁在病床上,雖能認出他,但說話語無倫次。

死者祁枝的兒子祁志輝(右)稱,他送父親入院時﹕有提其父容易跌倒,惟父親入院當晚已接獲通知指其父在醫院內跌倒。(劉安琪攝)

情況轉差要送入深切治療部

之後數日,其父親情況時好時壞。及至同月25日晚上,院方致電家屬指其父的心臟情況轉差,肺部有積水,暫無生命危險,須用強心藥,至26日早上送至骨科加護病房。陳崇基醫生於早上10時接見家屬,指其父有心肌梗塞,須送至深切治療部(ICU)觀察,及插三腔透析血液導管以注入強心藥。

情況好轉突獲告知須搶救

他的父親被送入ICU後情況有好轉,晚上6點時已不再須呼吸機協助及停用強心藥,能坐在床邊的椅子上,男護士於27日早上10時,致電家屬稱他的父親最早於中午12時可轉至普通病房。惟半個小時後,該名男護士再致電指其父「冧咗」,醫生正在搶救,提醒家屬要做好心理準備。

疑在坐姿狀態被拔除導管

劉利山醫生事後向家屬解釋指,由於當值護士的疏忽,在祁仍處於坐姿時,為其拔除頸部三腔血液透析導管,引發血管空氣栓塞,導致祁心臟一度停頓3至5分鐘。劉之後為祁照心臟超聲波,發現其右心房有大量空氣。劉嘗試為祁再插導管以抽走空氣,但不成功,只能一直用強心臟及進行心外壓,直至祁的心臟恢復。劉稱已將事件通報了早期醫療事故通報系統及管理層。

家屬查問揭發未有通報

及至28日正午,另一名醫生魏振威再召見家屬及更新病人情況,突指祁心臟停頓未必與空氣栓塞有關,又指祁的神智與其拔喉時沒有什麼分別。祁志輝對此十分不滿,之後自行約見病人聯絡主任,發現院方並沒有如前所言通報事件。他隨即作出多項投訴,包括院方疏忽致祁跌倒、當值護士錯誤拔喉、魏否認祁心臟停頓是因空氣栓塞等。祁的情況持續轉差,最終於30日凌晨1時58分離世。

護士認錯誤填寫祁步伐正常

時任護士鄧楚翹供稱,她當日為祁處理入院事宜,並填寫入院護理評估。鄧承認填寫表格時,有兩處遺漏及錯誤填寫祁當時步伐為正常,更沒有填寫跌倒風險的總分。鄧解釋,驟眼看總分沒有超過限制,加上工作繁忙,工作要「快手」。惟何官質疑:「做野快手,唔代表唔做…病人多唔係一個藉口嚟。」鄧連聲說:「係。」何官又稱:「如果唔係開頭風險評估未必足夠,可能唔會有後續發生。」又語重心詳地告誡鄧說:「希望你認真工作。」

案件編號:CCDI-303/2016(LW)