【醫療事故】病人中指患「扳機指」　醫生做錯標記　在無名指落刀

醫院管理局公布最新一期《風險通報》季刊，去年第四季有5宗於病人體內遺留醫療物品的個案，以及兩宗施手術位置出錯的個案。當中一名病人的右手患「滑鼠手」及右手中指患「扳機指」，需要做彈弓手指鬆解的手術及腕道症候群手術，紓緩腱鞘受壓的位置，惟外科醫生在標記切口線時，誤把切口線標記在病人右手無名指上，導致手術出錯，病人右手無名指無辜「捱多一刀」。

一名病人需要接受內視鏡腕道症候群手術及彈弓手指鬆解手術，主要用作治療俗稱「滑鼠手」的腕隧道症候群，及俗稱「扳機指」的手指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。外科醫生術前先後兩次在病人手上標記了位置，惟他第二次錯誤在病人右手無名指上劃上標記。醫生為病人進行腕隧道症候群手術後，未有為意患者右手中指上的標記，為右手無名指做彈弓手指鬆解手術，至手術完成才發現問題，並即時為右手中指做彈弓手指鬆解手術。

報告指出，醫護人員術前已向患者確認其姓名及手術位置，外科醫生施手術前亦再確認病人的姓名、手術位置及是否對藥物過敏等。

報告建議，因應病人有多於一個的手術，所以外科手術前應重覆實施「Time Out」即由手術室護士讀出患者姓名、手術位置、手術內容、病人是否有過敏等情況。報告又建議醫護人士應遵循手術和程序安全的守則，在每個切口前執行「Time Out」。

另外，報告亦提及一宗錯誤使用藥物的個案，一名29個月大男嬰去年因咳嗽及呼吸困難被送到該院急症室，當時其情況急速轉差、心跳減慢，醫生遂為其處方亞托品(Atropine)，可惜男嬰情況持續惡化及進入完全昏迷狀態，及後急症室護士發現，醫生錯誤注射高出處方的5倍劑量。報告建議建立一個工作表去計算兒科急救藥物的配方及劑量，以及提醒醫護人員要留意兒科急救尺（即根據小童身高體重計算的藥劑量）的限額。另外，醫護人員亦應留意口頭讀出按重量計的藥物劑量順序，以便出現誤會。