【醫療事故】醫生及藥劑師對撲熱息痛過敏病人　處方同樣成分藥物

醫院管理局今（24日）在最新一期的《風險通報》季刊中，報告一宗重要風險事件，一名因胸痛而入急症室的病人，對藥物「Paragram」有敏感，但一名醫生和一名藥劑師都無留意「Paragram」主要成分，其實為止痛藥撲熱息痛（Paracetamol），繼續處方撲熱息痛給病人止痛。直到翌日另一藥劑師才發現「Paragram」主要成分為撲熱息痛，才中止用藥，但病人入院首日一共服用了三個劑量撲熱息痛，幸好沒有出現過敏反應。

《風險通報》指，一名病人因胸口痛而到急症室求診，醫院的「臨床信息系統」(Clinical Management System, CMS)中顯示該名病人對止痛藥「Paragram」過敏，A醫生在檢視系統後，於急症室紀錄中「藥物過敏」一欄寫上「Paragram」。不過，雖然「Paragram」的主要成分為撲熱息痛，但該醫生仍然處方撲熱息痛予該名病人，亦沒有檢查「Paragram」的成分原來含有撲熱息痛。

及後一名護士雖然在急症室紀錄中「藥物過敏」一欄見到填有「Paragram」，但當其向病人了解是否有任何藥物過敏歷史時，病人指「沒有對撲熱息痛過敏的病史」，結果病人獲處方一份劑量的撲熱息痛。

直至病人入院翌日　才由另一藥劑師揭發失誤

其後，A醫生再檢視該名人並安排入院，A醫生在「住院病人藥物處方系統」(In-Patient Medication Order Entry, IPMOE)中，輸入曾處方撲熱息痛，病人後轉到病房。

及後一名藥劑師核實IPMOE時，收到一則警示，不過B藥劑師看漏了CMS系統中對止痛藥「Paragram」過敏的資訊，亦沒有檢查「Paragram」的成分。翌日，另一名藥劑師發現「Paragram」的主要成分是撲熱息痛，才暫停處方撲熱息痛，但當時病人已被處方三份撲熱息痛，不過病人最後亦沒有產生對藥物過敏的反應。

香港醫學藥劑師學會會長崔俊明指，在事件中，醫生及藥劑師均有責任，「即使他們不知道『Paragram』是甚麼，也有責任去了解其成分。」