伊院插錯喉｜X光無照胃喉末端　實習醫生未察覺　酸鹼測試假陽

伊利沙伯醫院早前發生一宗嚴重醫療事故，一名61歲男病人，在6月中旬獲置換新的鼻胃喉，兩日後始被揭發喉管誤插入支氣管內。事隔兩個月，病人目前留醫深切治療部，情況仍然危殆。

醫管局今日（23日）交代事件，根源分析委員會主席鄧錦成指，事件涉及連串不常見的情況，包括病人X光片未能完全見到鼻胃喉末端，加上實習醫生經驗不足，無法正確判斷鼻胃喉插錯位置，另一個原因是酸鹼度測試呈「假陽性」，護士抽取並非胃液，而是受感染的胸膜積液。鄧錦成建議，醫管局檢視放置鼻胃喉的指引，高風險病人宜先照X光片，確認鼻胃喉位置，始輸營養液；指示X光片的流程亦要「標準化」。

伊利沙伯醫院行政總監張復熾指，會落快落實建議，又多次強調醫院在事件上「責無旁貸」，但無交代團隊誰人問責、有何處分，僅指涉事同事已再作培訓，經評估適合才重返崗位工作。

九龍中醫院聯網總監、伊利沙伯醫院行政總監張復熾表示，在2024年6月16日間，先有一位護士為一位四肢癱瘓的病人換鼻胃喉，期間按指引做酸鹼度測試、並聽診確認鼻胃喉位置，在重置鼻胃喉後，也有安排病人照X光，至晚上另一護士檢查發覺有需要再重置鼻胃喉，也有按指引確認酸鹼度測試為酸性，才輸送營養液。

他續指，兩日後、即6月18日，病人情況惡化，醫生團隊為其急救，同時發現鼻胃喉放置於支氣管，團隊立即取出鼻胃喉，安排治療，病人現時仍在深切治療部，目前仍危殆。他指醫院對究件感難過，對病人及其家屬致歉，會盡可能協助家屬。

酸鹼度測試出現不常見「假陽性」　疑病人胸膜腔有感染

根源分析委員會主席、廣華醫院行政總監鄧錦成則指，委員會檢視醫療程序，確認事發時兩位護士有依從指引為病人放置鼻胃喉，事後也有做酸鹼度測試呈酸性，並安排照X光確認鼻胃喉位置，再輸送營養液。

他解釋，鼻胃喉重置後，會抽樣本做酸鹼度測試，因胃部有胃酸，酸鹼度小於5.5，在指引下，如測試結果為酸性，即可進行輸液。委員會認為，今次出現不常見的「假陽性」，或源於鼻胃喉放於左邊支氣管，進入了左邊胸膜腔，正常只有少許胸膜液，但由於病人經常臥床有積液，加上患有肺炎，積液受感染而呈酸性，令護士檢查時出現「假陽性」。

醫院稱「責無旁貸」　未交代團隊誰問責

在X光片方面，委員會則發覺有兩個位置值得注意，其一X光片不能完全見到鼻胃喉末端，其二是看片的實習醫生經驗不足，未能判斷鼻胃喉插錯。

就檢視重置鼻胃喉後的X光片的問題，張復熾指當日只有一位同事、即實習醫生看過相關X光片。被問到實習醫生的責任，他回應指，實習醫生是醫院團隊一份子，多次強調醫院在事件上「責無旁貸」，但無交代團隊誰人問責、有何處分。

委員會建議檢視指引　促照X光指示標準化

但由於兩情況均不常見，委員會建議醫管局檢視放置鼻胃喉的指引，擴大有高風險情況的病人先照X光，確認鼻胃喉位置，始進行輸液。在看X光片方面，則要加強監督及培訓實習醫生，更好地看到鼻胃喉位置，臨床團隊也應進行覆核。

鄧錦成指，今次事件中，X光片未能完全見到鼻胃喉末端，「一張照得岩、睇到鼻胃喉位置嘅X光片，係應該要睇到個末端。」他指，現時醫護人員安排病人照肺部X光，未會標明特定原因，會建議醫院盡快引入標準、更新指引，如涉及鼻胃喉位置的肺部X光，且照多一些下腹、至胃部的位置，以便見到鼻胃喉末端。
鄧錦成指，今次事件有一連串成因，包括這位病人有肺部感染、臥床，又稱據國際指引，大多都是以酸鹼度測試、聽診、照X光等方法確認鼻胃喉位置，但今次事件則指出有一些高危病人或需更多測試，建議醫院檢視指引。

涉事實習醫生已完成實習　懲處問題再跟進

張復熾則表示，接受相關建議，將盡快落實，事後已接見所有涉事同事，他們也已再接受培訓，經評估達到臨床水平，始重返崗位。至於涉事實習醫生，他指醫生已完成實習，目前不在骨科工作，懲處問題會再作跟進。

實政圓桌立法會議員田北辰表示，早前建議第一名醫生看完X光片後，就算判斷無錯位，仍需要巡房醫生再檢查一次，而醫管局表示臨床團隊會覆核，田認為是從善如流。

田北辰亦建議，醫院評估人手資源，在資源許可下，安排所有要插喉的病人照X光，以確保病人安全。