捉錯用神的醫療改革

撰文：陳梓俊、陳彥諭
香港政府近年積極推動醫療改革，但討論新方案的同時，不妨回顧過去的經驗，重溫本港醫療系統的發展歷史，並了解過往發展的不足之處，這或可令以後的發展走少一些彎路。

醫療即人權　為全民建立全面醫療安全網

二戰後，香港百廢待興，不論居住或街道的衞生狀況也亟待改善。然而，二戰後不久，中國爆發國共內戰，大批難民湧入香港，港英政府在資源緊絀的情況下，只能較針對地在目標放在控疫、防癆和母嬰健康服務這三方面。直到六十年代，港英政府才發佈《香港醫療服務發展》白皮書，作二戰後首個較大規模的醫療政策檢討。當時港英政府提倡更廣泛地建設公立醫院，並承諾會「確保沒有人會因經濟問題，得不到適當的醫療服務」，但實踐起來顯然困難重重。

事實上，香港在七十年代才有一套較為完善的公營醫療系統。當時的港督麥理浩（任期1971年－1982年）決心建立一套完善的公營醫療系統。他領導的港英政府在1974年發表諮詢文件《香港醫療及衞生服務的進一步發展》，計劃繼續擴大公立醫院規模，增加病床和醫院數目，目標是每千人可分配到5.5張病床；同時也增設牙科和精神科等健康服務，讓服務範圍更全面。值得一提的是，政府在此時期開始把全港醫院按區域劃分成四組，以規模較大的醫院作為區域醫院，提供緊急和專科醫護服務，規模較小的補助醫院則負責分流病人，務求做到資源互補和提高效率，這就是如今公立醫院聯網的前身。

但這個制度並未能真正達到此目的。在1985年，每千人只能分配到4.5張公立醫院的病床，醫院經常出現病床不足，病人要睡在帆布床的情況。由港英政府委託獨立調查機構撰寫的《司恪報告》指出，當時香港的區域醫院和補助醫院未能做到真正的資源協調，當區域醫院連走廊也睡滿病人時，部分補助醫院卻仍有空床位。報告認為政府有必要設立一個獨立於政府的機構，靈活地管理全港公營醫院，加強各區醫院的合作。政府採納了報告的建議，在1988年成立臨時醫院管理局，兩年後正式成立醫院管理局（下簡稱「醫管局」）。在1992年，醫管局以法定機構的身份，正式從政府手上接管香港所有公立醫院和診所。從此，香港政府不再直接為市民提供醫療服務，而是透過撥款予獨立於政府的醫管局，然後由醫管局為市民提供醫療福利。

醫管局成立前，政府每年醫療開支約為70億元，醫管局成立後的首十年，醫療開支升至約300億元，這些公帑用以建立一個龐大的醫療安全網，保障所有香港市民。有了政府的財政支持加上醫管局的管理，公營醫院的服務範圍進一步擴展，專科門診服務更多，質素大幅改善，香港嬰兒夭折率一直是全球最低的地區之一，可以反映香港公營醫療系統的成功。香港市民從此便享受着價廉物美的醫療服務。

價廉物美卻導致問題叢生

價廉物美的醫療服務固然受普羅大眾歡迎，但他們亦因此逐漸養成事無大小都到公營醫院求診的習慣。在越來越多病人的情況下，政府仍維持補貼超過九成醫療費用，在1995至2004年間，香港公營醫療開支每年平均增加3%，政府開始意識到若情況持續，現行公營醫療系統定必不勝負荷，尤其是本港還面對着人口老化威脅，需要醫療服務的人只會有增無減。因此，政府如何應付未來龐大的醫療開支，做好醫療融資，成為下一步醫療改革的焦點。

在1993年7月衞生福利司黃錢其濂發表的《邁向美好醫療》諮詢文件中，便已指出了公立醫院開支龐大、公營私營醫院協調不足以及缺乏醫療服務選擇的問題。當中提到「按百分率資助」的方法，提倡「用者自付，分擔成本」的原則，由病人負責一定比例的醫療開支以控制整體成本。但政府擔心會被批評不願承擔保障全港市民健康的責任。實際上，這項改革倡議只是旨在解決開支問題，並無觸及香港整體醫療架構及資源分配，加上九十年代港英夕陽政府在滿佈社會反對聲音下難有作為，結果計劃無疾而終。

《哈佛報告書》對香港醫改有多大影響？

到1999年政府委托哈佛專家製作香港醫護改革報告，試圖處理醫療融資的問題。《哈佛報告書》分析香港醫療體制的核心問題︰一、市民依賴公立醫院，開支難以持續；二、醫管局同時擔當醫療服務的買家和賣家，提供服務時未必從病人的利益出發；三、公私營醫院分離，使用率不均。報告提出了值得反思的建議，通過相當於「社會保險」的制度，推行護老儲蓄及聯合保健計劃，兩者分別以在職人士1%和1.5至2%的薪金供款，前者保障市民65歲退休或不幸殘疾時，可以用作支付為期2.5年的長期醫療保險保費，包括護養院居住、外展護理服務和家居援助探訪，可以為老人或傷健人士提供基本的起居生活援助如沐浴、更衣、煮飯和家務等；後者用作支付醫院護理和專科門診服務，如癌症、糖尿病等。

報告亦建議港府成立聯合保健基金公司，由政府、僱主、僱員及病人代表組成董事會負責監督及管理，基金公司負責與醫療服務提供者議定收費，並為市民選擇適合的醫療服務。計劃建議把原先架構臃腫的醫管局將會分拆成12至18個醫療一體化系統，每個系統都整合不同醫療服務如預防疾病、基層護理、門診、住院和康復護理等，解決不同醫療服務及公私營醫院各自為政的問題；而醫管局原有的預算則主要用於幫助貧困和低收入人士。

立法會就《哈佛報告書》作分析，指出其除了資料不詳盡外，提出的建議還會同時對政府和市民帶來更大的經濟負擔。此外，立法會強調《哈佛報告書》的建議存在着「道德風險」的問題︰病人可能因為醫藥費由保險公司所支付，因而不在意服務的成本，傾向使用更多服務，同時醫院亦可能會主動提供高科技測試或較昂貴的藥物，令醫療開支更大。再者，當時（甚至直至今日）連香港市民都未覺得自己有責任分擔公共服務成本，故不難預計這項建議在當時難以被社會接受。最後，建議遭到以醫學會為首的醫生團隊反對指，這其實只是一種變相稅收。原任醫管局首腦的楊永強醫生在1999年10月接任衛生福利局局長後，便放棄採納這個改革建議。

強制儲蓄

在2000年，政府根據《哈佛報告書》的建議作出調整，並提出了《頤康保障戶口》，強制40至64歲的在職人士將1至2%的收入儲蓄，直到65歲退休或不幸殘疾時才可提取使用，在存款期間款項將會用作投資。這個類似於強積金的建議目的，是確保市民退休後能支付低廉的公營醫療費用。然而，這項計劃生不逢時，在香港正處於經濟低谷之時提出，而且強積金才剛面世，市民不希望再增加財政壓力。同時計劃未有計算未來醫療開支的上升，退休時有限的儲蓄未必足夠應付醫療需要。結果計劃招致社會反對，遲遲未有落實。

強制醫保 vs. 自願醫保

到2008年香港經濟較為好轉之時，食物及衛生局局長周一嶽推出「掌握健康 掌握人生」醫療改革諮詢文件，其中一個方案是以個人健康保險儲備作為輔助融資安排，相當於一種「強制私人醫療保險」，規定月入高於指定水平的在職人士參與，將供款用作醫療保險和儲蓄的雙重用途，並按群體保費率收取劃一保費，意味着不論投保者的年紀、性別及健康狀況，亦不會在提取重大索償後被大幅調高保費，劃一保費為約每月300港元，之後再隨投保者年齡增長而調高，而供款率則定於3%至5%。

然而，若供款額只設為3%，月入不多的市民的供款容易被保險蠶食，在退休時所有供款用於保費，儲蓄戶口卻面臨赤字。但若將供款額定於5%，雖能在退休時能取得儲蓄，但每月加上強積金供款後，相當於九折支薪，那可想而知會是在職人士所不願面對的事。於是，在諮詢期結束後政府當局便宣告方案不獲支持而放棄。

政府在2010年改變策略，轉為推動相當於「自願私人保險」的「健康保障計劃」。這項計劃主要是提供經政府認可的醫療保險計劃，計劃受到政府的監管，容許現有投保人將保單轉移至新計劃。政府又會投放500億設立「高風險池」，確保所有投保人包括已患病和高健康風險人士不會被拒保，並可以終身續保。在配套上，政府將會就計劃擴充私營醫療的服務和人手；又預留四幅私營醫院的土地；要求私營醫院的服務和收費更透明；以及規定以套餐式收費提供醫療服務。2014年食物及衛生局局長高永文調整了「健康保障計劃」推出了《自願醫保計劃》，主要設立12項「最低要求」規管保險計劃，同時保險計劃擴展至所有住院保險；保險公司需出示「服務預算同意書」，在治療前向投保人作出書面報價，而原先高風險池的500億資金將會縮減至42億港元（後來重新調整至100億港元）。

時至今日，政府放棄以立法形式落實計劃，改為與保險業監理處合作給予指引。計劃將原先的12項最低要求縮減至10項最低要求，原本打算成立的高風險池亦會暫緩推出，待2018年計劃推出後才因應實際情況研究調整。

醫療融資的問題由港英時代到回歸廿年來一直討論無果，雖然1999年的《哈佛報告書》提出了有史以來最大刀闊斧的改革方案，不僅為政府「節流」，減省醫療開支，同時也嘗試開源，重整醫療系統，改善現在公私營醫院壁壘分明的情況等，但因種種原因，此方案最終未能成事。往後港府推行醫改時更是多次捉錯用神，導致公私營協作的嘗試流於表面，不少資源浪費於無形之中，使不少基層病人面對更嚴峻的處境。

參考書目：

佘雲楚、馮可立、林昭寰等著：《醫學霸權與香港醫療制度》。香港：中華書局，2017。