拜登醫保：「社會主義化醫療」有什麼不好？

正當拜登勝選不久，美國最高法院在11月10日正式開庭處理可廢除奧巴馬醫保（Obamacare）的案件。早前在總統辯論之中，拜登已明言，如果奧巴馬醫保遭廢除，他會自己搞個「拜登醫保」。到底何謂「拜登醫保」？

與民主派左翼被批評者標籤為「社會主義化醫療」（socialized medicine）的「全民醫保」（Medicare For All）不同，拜登的醫療政策以奧巴馬醫保——即《平價醫療法案》（ACA）——為基礎，主張以此為起點作擴展，而非直接廢除私營醫療保險、由政府醫保的「一條鞭」法取代。

奧巴馬醫保的「小成」

美國人的醫保有49%由僱主提供，當中僱員人數不足50名的企業不必為僱員提供醫療保險，加上各種就業不穩定、低收入、打零工過活的人口，導致美國長期有一部份人沒有醫療保險——這個數字在2019年約為2,890萬人。

2010年通過的奧巴馬醫保的一大主要政策目標，就是要解決美國一部份人長期欠缺醫保而難以負擔所需醫療的問題。奧巴馬醫保一方面增大了原有幫助低收入人士的政府醫保Medicaid的適用範圍，另一方面又資助收入高於聯邦貧窮線四倍以下的人士購買醫保、為之設立受資助市場，並對不購買醫保的個人執行罰款。政策實施至2016年為止，約2,000萬美國人脫離了「無醫保行列」。

同時，奧巴馬醫保也規定了保險公司不能只因為投保人有『已存傷病』（pre-existing conditions）而不受保或增加其保費，間接讓接近1.33億美國人受惠。而且兒女在26歲之前也能受其父母的醫保保障，使得年輕人不至於在就學與就業的過渡期中負擔不起醫療開支。

特朗普之治：美國醫療有退無進？

在2016年大選期間，奧巴馬醫保推高保費的討論甚囂塵上，「逢奧巴馬必反」的特朗普聲言要將之廢除，並為美國人提供一套更好的醫保。2017年控制參眾兩院的國會黨人曾試圖廢除奧巴馬醫保，然而該醫保實行數年以後漸得過半民意支持，且特朗普亦無替代方案，廢除投票最終也不獲通過。然而，共和黨卻將不購買醫保的罰款歸零，並收縮其推廣。從2016年至2019年，沒有醫療保險保障的美國人就上升了近220萬。

雖然特朗普間歇性提及「數周內便能出台」的替代方案至今未見，不過共和黨人就一直意圖透過法院之手廢除奧巴馬醫保。上述的案件就圍繞兩大問題：一是法律廢除罰款後仍要求民眾購買醫保是否違憲；二是如果此要求違憲，整個奧巴馬醫保應否隨之而廢。

然而，廢除罰款後對民眾購買醫保的要求基本上已成「紙老虎」，「真老虎」不違憲而「紙老虎」違憲實屬荒謬；加上此等要求明顯不影響奧巴馬醫保其他部份的運作，而國會在廢除罰款之時也沒有同時廢除奧巴馬醫保。因此，雖然如今最高法院有6比3的保守派大多數，首日審訊兩位保守派大法官羅伯茨（John Roberts）與卡瓦諾（Brett Kavanaugh）都對於共和黨的法律理據提出質疑，因此奧巴馬醫保很可能依然能夠捱過另一波的司法攻勢。

「全民醫保」的第一步？

在奧巴馬醫保的基礎上，拜登計劃推出由政府經營的醫保計劃（所謂的「Public Option」），與私營醫保並存競爭，讓市民有更多的選擇，並以政府訂立的醫保標準去壓抑私營醫保計劃的價格和提高其保障範圍。此計劃雖然與一刀切的「全民醫保」不同，可是卻是邁向後者的重要一步，更可以較低廉價格吸引小企業為其僱員提供醫保。

同時，拜登計劃透過另外兩項政策去使更多美國人能負擔醫療保險。首先，他主張去除受資助投保人現設於聯邦貧窮線4倍的收入上限，並將透過稅務減免將醫保佔投保人收入上限由現有的9.86%降至8.5%，並以保險公司平均支付八成醫療開支、但保費較高的「金計劃」（Gold Plan）為計算標準（現已保險公司支付七成開支的「銀計劃」為準。）

其次，由於目前還有14個州拒絕接受奧巴馬醫保擴大Medicaid適用範圍的政策，使得高達490萬成年人沒有醫保，拜登對他們則會提供免保費的公營醫保計劃，繞過這些堅決反對民主黨政策的州政府，去為其低收入階層提供醫療保障。

高昂醫療費用的結構性難題

除了進一步擴充醫療保險的普及度，美國高昂卻不見效益的醫療開支也是拜登的針對重點之一。根據尼克遜時代商務部長建立的Peter G. Peterson基金會（PGPF）研究，美國的醫療開支佔國內生產總值（GDP）17%，是經濟合作與發展組織（OECD）國家平均值的兩倍，比日本（11.1%）、英國（10.3%）、德國（11.7%）都高得多。其人均醫療開支每年高達1.1萬美元，同樣是OECD國家平均值的兩倍。

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然而，美國人的各項醫療或健康表現在OECD國家中都幾乎敬陪末席，其預期壽命不足80歲，排在智利、捷克等國之後；其產婦與嬰兒死亡率也排在斯洛戈克等國之後；其「因開支而放棄服用醫生處方藥物」的比例（以最近有數據年份2016年為例）更在OECD健康數據庫中的國家排行最高。

針對美國醫療的這個結構性問題，拜登將多管齊下減低病人的醫療開支，並特別針對藥物價格着手。首先，拜登會禁止醫療機構在病人不知情地使用其保險範圍以外服務的情況下，向病人收取不受保的價格，以阻止所謂的「驚嚇帳單」（surprise billing）。針對藥價，拜登也會要求公營長者及殘疾醫保Medicare利用其市場地位與藥廠談判藥價、為沒有市場競爭的藥物訂下價格限制（可參考他國類似藥物定格）、容許病人從他國入口價格更低廉的藥物，並讓非專利的仿製藥能更有效生產和進入市場。

這些政策當然會打擊美國藥企的營利能力，卻是逐步改善美國醫療系統結構性問題的務實主張。

上述政策處處可見政府干預市場的影子，難怪會被共和黨人與桑德斯更為激進的「全民醫保」扯上關係，也不時被掛上「社會主義化醫療」的標籤。然而，當資本主義的醫療多年來無法為美國帶來及得上其他已發展國家的醫療水平之時，來一點「社會主義實驗」也並非不恰當的嘗試。