【俄羅斯之疫．下】官僚與「鄉間缺醫」：莫斯科管不了的隱形區域

上篇提到，由於俄羅斯醫療體系資金緊絀，當地醫護人手流失率高，加上前蘇聯時代留下來的「動輒看病」遺風，令醫療體系長期處於超負荷狀態。俄羅斯政府多年來有作出什麼修補措施嗎？除了醫院運能爆煲，還有什麼根深柢固問題，纏繞着俄羅斯醫療體系？

承接上文︰【俄羅斯之疫．上】一夜難除的數十年痼疾

強制醫保未紓緩財赤

蘇聯解體後，俄羅斯的強制性醫保制度逐步形成。冷戰結束，俄羅斯百廢待興，葉利欽（Boris Yeltsin）政府因應市場化及整體國家戰略轉移，在1992年頒布《俄羅斯聯邦居民醫療保險法》，革新醫療服務資金來源方式、管理服務及培訓人材。新制度下的醫療保險支出由國家、僱主及居民個人按比例共同承擔，不再一律由國家墊付，逐步滲入更多市場元素，減低醫療系統對公共預算的依賴。1993年起，俄羅斯建立強制醫保基金，並容許更多私人醫療機構及私營醫保公司進入巿場。經濟條件較好的國民或海外居俄人士普遍會購買私人醫保，享受水平較高的私營醫療服務，不需飽受輪候的煎熬。

進入廿一世紀普京時代，俄羅斯政府深化了公私營並行的強制性醫保制度，政府預算撥款佔全國醫療系統支出的比重，從1994年的90%下降到2009年的64%；個人支出所佔的比重，則從1994年的10%增加到36%。另一方面，政府為了改善醫療服務的效率和水平，不斷加大對醫療體系的投入。2008至2012年，俄羅斯醫療開支提高了近60%，年均增長速度超過13%。

儘管改革加大了非政府醫療承擔的比例，以及連年加碼投放於醫療體系的資金，可是，若計及藥品來貨價格及醫護薪酬等恆常開支的通脹因素，俄羅斯醫療體系的資金並沒有因而變得充裕。而且，與其他國家，尤其是與經濟發展程度相若的國家相比，俄羅斯投放在醫療上的支出仍有所不及。世界銀行的數據顯示，2017年俄羅斯的醫療支出佔GDP的5.35%，連鄰近的中東歐國家也不如，像捷克、波蘭、匈牙利、克羅地亞、烏克蘭等國的醫療支出平均佔GDP達6％至7%，遑論跟愛沙尼亞、芬蘭等發展程度更高、公共社會福利支出比重更大的北鄰國家比較。

資金長期不足，導致醫療資源不斷縮減。以莫斯科市內的傳染病床位為例，自2011年起便減少了近2,200張。加上克里姆林宮近年收緊國內醫院進口海外醫療設備及藥物的規定，令醫療資源供應更為緊絀，即便有本地生產替代品，但質素未必符合國際水平，結果是醫療資源的質和量皆缺。所以，當新冠肺炎在俄羅斯爆發，重症者源源不絕送到醫院，原已不堪負荷的醫療體系無可避免地瀕臨崩潰。

官僚主義痼疾難根除

俄羅斯醫療體系的另一弊端是受累於臃腫的管理體制和行政系統的官僚問題。譬如僱主會以各種方式拖欠醫保費，甚至連地方政府也交不足應繳保費，導致醫保基金長期「缺水」。

此外，強制性醫保一直未有清晰界定所涵蓋的免費醫療服務範圍和標準，導致同一種疾病，不同地區會提供不同的服務和藥物，間接縱容了諸如行賄、挪用公款等腐敗行為。另一方面，當局欠缺有效的監察制度，政令難以下達，有時甚至違背政策初心。譬如衞生部門為了遵守普京提高醫護人員平均工資的法令，在2013至2019年間裁減了一半包括初級護士和醫務助理在內的初級醫護人員，資深護理人員亦裁減近一成，本末倒置。

「普京希望依賴地方官員，但當他要做某些事時，地方政府總是未能按其想要的方式去做。」莫斯科智庫R. Politik總監Tatiana Stanovaya說。

今年這場公共衞生危機，正突顯了俄羅斯醫療系統的官僚主義老毛病。譬如普京在3月中時曾提出向前線醫護發獎勵金，地區官員卻想方設法減少派到前線醫護手上的實際金額，例如會逐分鐘計算醫護人員的工作時數，以免錢「派得太多」。《華盛頓郵報》指出，這與地區官員「數十年以來根深柢固的天性」有關，他們擔心若然獎勵金發得太多，或錯誤發給原本不應獲得獎勵金的人員，會遇到來自莫斯科方面的「麻煩」。

更荒謬的是，一些進入「dirty team」照顧新冠肺炎患者的醫護人員，反而因此而被「扣薪」。來自聖彼得堡的外科醫生Svetlana Munirova收到4月薪金時，發現少了14%，理由竟然是因為她被調派到傳染病房處理新冠肺炎個案，而傳染病科醫生的薪金比外科低，所以要減她的人工。

「我不理解為何政府多次要求給予醫護人員合理的薪酬待遇，真正實施起來卻如此困難。」Munirova向《華盛頓郵報》說，她到5月中仍未收到政府在兩個月前承諾派發給前線醫護的獎勵金，「可能，在大多數情況下，那些錢因為某些原因『遺失』了。」

鄉間方圓百里沒醫院

這場抗疫之戰不但揭露了俄羅斯醫療體系的結構性問題，還觸及了另一個「先天性缺陷」—城鄉間的醫療差距。無論是醫院分布、醫護人手分配、醫療設備抑或藥物供應，俄羅斯的醫療資源主要集中在莫斯科－聖彼得堡首都圈一帶的城市區域。偏遠地區的居民，因為位處邊陲、交通距離遙遠，往往不能得到有效而即時的醫療診治服務。俄國媒體在2016年曾報道，全國13萬個鄉村定居點中，只有4.5萬個可以得到適當醫療診治服務（即是不用走上數百公里去看病）。

在抗疫戰中，「鄉間缺醫」情況更顯嚴峻。俄羅斯共有42,000至43,000部呼吸機，平均每10萬名居民可分配得29部。但實際上，有四分之一呼吸機集中在莫斯科—聖彼得堡首都圈，而這區域的人口只佔全國約12%。官方數據顯示，新冠肺炎在俄羅斯的疫情主要集中在莫斯科—聖彼得堡首都圈一帶。不過，這是否代表其他偏遠地方真的沒有大規模爆發呢？

偏遠地區，尤其農村地方，連基本醫療配套也欠缺，部份村民可能要走上百公里才能到達最近的醫院求診。在這樣的條件下，即使俄羅斯政府擴大病毒檢測的規模，但能否覆蓋偏遠地區成為疑問。不少評論正是基於此而質疑俄羅斯的疫情數據，認為偏遠地區因為無法進行病毒檢測，故死者未有納入官方統計之中。

最明顯的案例是位於俄羅斯最南部高加索地區的達吉斯坦自治共和國（Dagestan）。5月中，英語媒體陸續報道當地疫情極之嚴峻，指當地伊斯蘭宗教領袖形容疫情的嚴重程度達到「災難性」。達吉斯坦衞生部長Jamaludin Hajiyibragimov甚至向當地媒體表示，當地真實的染疫和死亡人數是克里姆林宮公布的20倍。當時俄羅斯官方數據顯示，達吉斯坦自治共和國有27人死於新冠肺炎。

藉疫症重生任重道遠

隨着疫情稍緩，克里姆林宮在這星期起討論逐步解封及重啟經濟時間表。曾感染新冠病毒後復原的總理米舒斯京（Mikhail Mishustin）上周公布，國內部份區域可以準備逐步撤銷封鎖禁令；航空公司在6月1日起可以逐步增加運營班次。疫情重災區莫斯科的市政府也公布，政府部門將在短時間內恢復服務。

緊急封城狀態終會解除，疫情總有一天會過去。然而，沒有針對問題根源的解決方案，結構性流弊仍會深嵌在積弱的醫療體系之內。能否藉這場世紀公共衞生危機改革國內醫療系統，是克里姆林宮任重道遠的難題。

上文節錄自第216期《香港01》周報（2020年6月1日）《疫情危機暴露體系痼疾　俄羅斯醫療的死亡與重生》。

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