【01觀點】自願醫保不應是最終方案

自願醫保的計劃始於2010年政府醫療改革第二階段《醫保計劃　由我抉擇》。當時的報告認為，設立全民強制醫保會加重市民負擔，故此建議改為自願保險計劃，讓有能力的市民作出選擇。然而，自願醫保開宗明義是為了幫助「有能力的人」作「輔助融資安排」，似乎只能惠及小部分的市民，政府必須慎戒畫虎不成反類犬。

自願計劃問題多　不應以「自願」為目標

從政策由來而言，政府對「自願醫保」的定位，相當不清晰。政策來自於1997年，當時特區政府邀請哈佛的研究小組，首次全面檢討不勝負荷的醫療系統。《哈佛報告》的研究結果認為醫療融資不斷增加，長遠而言，醫療體系無法繼續依賴公營主導。由於醫療融資將會是未來香港醫療問題的關鍵，報告提出強制全民醫療保險的計劃。「醫保」方案從此成為醫療改革的核心，但多年來經歷多次醫療改革討論，強制醫保因涉及全民收費而遭反對，結果政府只能退而求其次，推出折衷的「自願」醫保計劃。

參考文章．政策分析：自願醫保計劃不斷「走樣」　磋跎歲月三十年​

市民普遍對強積金反感，又對醫保欠缺信心，推出自願方案可算是折衷方式。政府可以藉此作為實驗，收集推動醫保的數據，確立長遠的改革方向。然而，自願計劃應是醫療改革的過程，並非終站。一方面，計劃收費不低，20至24歲人士每年保費2,400元，60歲以上的長者更高達10,000元，能惠及的市民定必有限。另一方面，政策是否能改變實際問題仍成疑。雖然食物及衞生局局長陳肇始解釋，推動自願醫保並非等於減少公共醫療資源，但是自願醫保實際上並沒有解決到現時醫療系統的問題，其作為「改革」的成果實在未能令人滿意。政府認為自願醫保可吸引更多人使用私營醫療體系，變相減輕公營醫療系統的壓力。理論上這是正確，但政府未有解釋自願醫保如何吸納未有購買醫保的市民，不禁令人質疑其成效。

倘若自願計劃未能像預期於兩年內吸引100萬名參加者（包括70萬名已參加私人醫保人士）、十年後未能吸納250萬參加者，恐怕會陷入保險業的死亡螺旋。美國的「奧巴馬健保」（Obamacare）便是很好的例子。計劃原本強制全民參加，但特朗普上場後，倒行逆施地將醫保改為自願，不少保險公司和民眾退出醫保計劃，使之陷入萎縮型惡性循環，最終步向死亡。健康風險較低者（如年輕、病歷較淺）一般不願意購買醫保。一旦這類低風險者選擇離開醫保計劃，將提升保險公司的賠償風險，保險公司為作應對，只能增加保費或者離開市場；而隨着保費愈高，餘下的人又愈想離開計劃。自願醫保雖然規定保費只能跟隨物價等上升，然而計劃一旦陷入死亡螺旋，保險公司無力承擔，可能令計劃崩潰。

醫療改革政府須有長遠藍圖與定位

自願醫保計劃開宗明義為「輔助融資的安排」，可見政府亦深知計劃不夠全面。醫療改革要全面深入，不能只以「自願醫保」為終結。實際上，現時政府的醫療政策，仍然採取增加撥款的既有方式；這與舊有的概念無異，實在談不上「改革」二字。

參考醫療改革的歷程，不難發現政府欠缺方向；而自願醫保正好突顯了改革沒有藍圖，似乎只是隨波逐流而已。當初《哈佛報告》提出全民社會醫保，仍針對融資進行全面改革；如果推行將徹底改變香港醫療體系的格局。社會醫保的目的是打破公、私營醫療的分野，讓市民無論到何處求診都得到保障，做到「錢跟病人走」的理念。保費一般以市民的月入為標準計算，可體現公平分配的精神；政府亦會承擔弱勢社群的保費，以此保證每一位市民皆能得到適切的醫療服務。

社會醫保除了可落實「錢跟病人走」的概念，融合公私營醫療體系，亦可令政府在醫療開支上更有彈性。醫保所成立的基金，能將醫療支出從一般公共經常開支中分割出來。政府可以按財政能力對基金注資，也可以基於收入與醫療提供者議價，提高醫療經費的彈性，緩減了部分問題。利用公私營混合的模式，也有助醫療體系變得更有效率。

經過20年的討論，社會醫保經多番修訂成為自願醫保，已失去原意。政府放棄就醫保立法，只是推出計劃與私人保險合作的自願計劃，反映了政府無法就此說服公眾，只為了就醫療改革「交差了事」。當然，醫療保險或儲蓄基金並非唯一辦法。政府須重新思考，到底在醫療改革上，希望走一條怎麼的路。如果認為以醫保作為醫療融資改革方向，那便應該貫徹其精神，將計劃推廣為全民參與，修訂一套可以持之以恆的方案。如果認為醫保改革無助改善問題，便應果斷放棄，認真思考其他改革方向，不能再在醫療改革上磋跎歲月。

醫療改革研究系列：

【醫療改革研究．一】醫療融資急須改革 市民欠意識 政府有責

【醫療改革研究．二】香港醫療體系問題深 資金人手皆缺

【醫療改革研究．三】醫療融資改革 醫保是否出路？

【醫療改革研究．四】醫療系統的三大分類與各國例子