【醫療改革研究．四】醫療系統的三大分類與各國例子

了解各地的醫療體系，從中吸收經驗，對我們確定醫療改革方向有莫大幫助。各地的醫療系統大致可以分成三大類：1）公醫；2）自由市場；3）社會保險。

公醫制度（政府參與度高）：

顧名思義，由政府負責營運大部分醫療系統。公共醫療系統的開支由政府承擔，醫療人員亦是政府僱員。公醫制度的優點是以政府資源確保醫療系統運作，理論上可以保障所有市民皆能享用，減輕他們的醫療負擔。但由於醫療開支極為龐大，為了縮減開支，加上公營機構效率偏低的常態，公營醫療系統一般難以滿足全民需求。故此實際上，公醫制雖然能保證醫療系統收費不會超過市民的負擔能力，但代價往往是輪候時間變長，或者服務質素降低。

英國

較有代表性的例子為英國的「國民保健署」（National Health Service，NHS）。英國的醫療服務大部分由政府負責，公共醫療體系中的醫護人員皆為公務員，醫療開支屬政府預算。1990年戴卓爾夫人政府通過《國家健康服務與社區關懷條約》（National Health Service and Community Care Act），在國家醫療體系中加入私人醫療服務。在此改革後，私人醫療服務提供者可以通過市場競爭的方式加入「NHS」成為「NHS Trust」，NHS會購買他們的醫療服務提供予市民。改革亦釐清了地方政府的責任，在於為地方市民安排合適的醫療服務。

香港

香港的醫療系統很受英國影響，官方的醫療政策原則定於「不容有市民因經濟困難而得不到適當的醫療服務」。早期的公營醫療系統由政府的醫院事務署管理，轄下各醫療院所的人員同樣也屬公務員，而經費亦來自政府預算。

1990年代，香港跟隨英國醫療改革的浪潮，着意改革公營醫療系統。政府成立獨立的法團醫院管理局，並於1991年12月1日接管醫院事務署（即今日之「衛生署」）轄下的大部分醫療院所，而醫護人員亦由公務員轉為醫管局的僱員。醫管局獨立運作，其財政亦獨立，但大部分資金（九成以上）仍來自政府撥款。

自由市場（政府參與度低）：

政府不會直接參予經營醫療服務，市民求醫需自行負擔醫療費用，或是自行購買醫療保險。一般情況下，政府會向年老及低收入人士提供援助，保障他們的基本權益。這種形式的醫療服務可以有效減低政府開支，同時又免於醫療系統陷入公營化特有的低效率情況。然而缺點是會為未合資格申請援助者造成負擔。而且，自由市場會令醫療企業坐大，造成寡頭壟斷，推高醫療費用。

美國

美國公共衛生局基本上只負責推廣公共衛生，美國政府除了軍用醫療系統（MHS）外，不會直接營運醫療服務。每個州份的醫療服務體系可能有所不同，但聯邦政府會向弱勢人士提供保障。在1960年代以後，聯邦政府推行了「醫療護理計劃」（Medicare）和「醫療援助計劃」（Medicaid）兩種醫療保險計劃。

「護理計劃」是保障長者及殘疾人士的社會保險，但凡65歲、殘疾或患有特定慢性病者即可參加。保險由聯邦政府負責，但實質行政則外判給特約保險公司。保險的資金來源為額外的薪俸稅和65歲以上參加者所交的保費。「護理計劃」保險的範圍包括門診、住院、藥費等，但並非全包，患者通常要自行負擔一部分醫療雜費。而「援助計劃」則是適用於低收入人士或家庭的保險，概念上更像是福利政策。「援助計劃」覆蓋大部分窮人的醫療費用，由聯邦與州政府攤分開支。

除了軍醫系統外，大部分的醫療服務和醫療保險皆由市場自行運作，一般市民須自行負擔醫療費用。由於醫療費用高昂，不少人會選擇賺買私人醫療保障，以分擔部分醫療開支。2010年，奧巴馬推動的改革「ACA」（俗稱「奧巴馬健保」Obamacare）得到通過，改革規定所有人都必須購買醫療保護，以擴大美國的醫保安全網，令更多人受惠。但2017年，特朗普和共和黨推動的新醫保方案「AHCA」將強制醫保改為自願性，原則上破壞了整個「ACA」改革。

社會保險制：

以社會保險方式推行醫療改革是相對新的概念，近年愈發流行。設立醫療社會保險的目的是為了擴大醫療保障的安全網；但與公醫制所不同的是，政府並不會直接經營公營醫療服務系統以滿足市民的醫療需求。政府會另設一獨立的醫療保險基金，用以支付醫療開支。基金擁有獨立財政，不會與其他政府開支混同。在此制度下，所有市民都會成為保險對象，而有工作能力者則須邀交保費（受養人由家族成員負擔，而低收入及未能負擔者可得豁免）。基金的資金來源自市民邀交的保費以及政府所提供的補助等。一般而言，醫保並不一定對醫療費用「全包」，因應地區、醫療服務種類、疾病種類，受保的市民仍須自行支付部分費用。

德國

普遍認為德國率先使用社會保險作為醫療保障的方式。所有德國人都必須購買醫療保險，其中最主要的便是公營的「疾病基金」（Krankenkassen），而公務人員、自僱人士以及年收入達一定水平以上的人（2017年為59,400歐羅）可選擇改用私人醫保。根據SOEP的統計，2013年時，大約有87.8%的德國人受公共醫保覆蓋，而只有12.2%選擇私人醫保。所有參加公共醫保的受薪者都須根據其薪金邀交相等的保費（不論年齡、病歷等），由僱主與僱員分擔（標準為薪金的14.6%），政府亦會補助基金。世衛的數據指出，2015年時，德國有84%的醫療開支來自強制醫保基金（公營醫保78%，加政府直接撥款8%），而16%來自於自願醫保（私人）。

政府直接撥款只佔整體醫療開支的8%，即強制醫保的5%，遠比其他地區為低。這顯示德國的社會醫保頗能做到收支平衡，而不需要政府大量補貼。由於醫療費用難以估計，德國公營的醫保採用總額支付制度，先與醫療團體議定預期支付額，再依實際使用量再調節付款。

台灣

台灣於1995年開始推行社會醫療保險，稱為「全民健康保險」。台灣的全民健保基本上參考了德國的社會保險制度，但由於政治原因而推行倉促（由2000年提前）。比較不同的是，台灣依照市民的工作種類分成6類，各有不同的保費計算方式，再對應家庭收入交保費（標準為薪金的4.69%）。有別於德國，受保者除了自己外，須同時替眷屬交費（政府會對自僱、農業人口、及低收入家庭有所補助）。

除了僱員所供的保費外，僱主亦須供保費，政府也會撥款資助基金。根據台灣衛生福利部的統計，2016年台灣全民健保實收保費台幣4,608億，當中由受保人及僱主所交為3,376億（73.3%），政府補助為1,232億（26.7%）。

中國內地

中國改革開放後，原有的醫療保障制度失效，政府於是自1990年代起逐步改革醫療保障制度。內地的醫保與戶籍制度掛勾，內地人民依戶口所在分為城鎮人口與農村人口，分別參加城鎮醫保和新型農村合作醫療的醫保計劃。但舊的戶籍制度未能對應改革開放的社會轉變，到城市找尋工作的農民工因沒有城市戶籍，無法在工作地受到保障。

1989年內地政府開始為城鎮醫保改革設立規劃試點，至1998年國務院通過《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，強制城鎮工作人口參加社會醫療保險。「城鎮職工基本醫療保險」包括在城市有工作的人，按其工資邀交，再組成基本醫療保險基金。基本保費為僱員邀交其工資的2%、僱主邀交6%，部分較發達城市可以再上調僱主所邀交的保費（如上海達12%），政府亦會按情況補貼。與此同時，戶籍制度亦開始改革，2000年以後，城鄉戶口的差別開始消失。

醫保基金以地方為單位（地級以上行政單位）作統籌，保費會分成兩類：1）個人帳戶（僱員所有供款 + 部分僱主供款，標準為30%，可按地區更改），跟隨受保者個人；2）統籌基金（剩下的僱主供款），兩者要分開管理，不能混淆。醫保可以包含大部分的醫療門診和住院費用。

地方會為統籌基金釐定起付標準（標準為年薪10%）與上限（標準為年薪400%），由統籌單位管理。未達起付標準的醫療費用由個人帳戶扣除，而超過起付標準的費用由統籌基金支付，但不會超過上限。由於基金有屬地性，受保人到其他地區就醫時，須加受額外的掛號費等。

因應農業人口和城市非勞動人口（老人、殘疾、失業者等）的醫療問題，內地先後於2004和2007年推行「新型農村合作醫療」及「城鎮居民基本醫療保險」。2016年，國務院又通過《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，將兩者整合。

醫療改革研究系列：

【醫療改革研究．一】醫療融資急須改革 市民欠意識 政府有責

【醫療改革研究．二】香港醫療體系問題深 資金人手皆缺

【醫療改革研究．三】醫療融資改革 醫保是否出路？