【醫療改革研究．三】醫療融資改革 醫保是否出路？
政府盈餘主要來自非經常收入，若要增加醫療開支，便要加稅或削減其他開支；故此，以公帑應付醫療開支，絕非長治久安之計。醫療保險和儲蓄基金是國際間最常見的醫療融資改革方案，雖然它們並非僅有的辦法，但誠有不少好處，可供參考。
醫保非唯一出路 但是方向合理
醫保的最大好處是能增強政府的理財彈性。按現時制度，公共醫療支出是經常開支（如增加醫療院所和人手後的經費），牽一髮而動全身，因此政府必須思前想後才行事；假如推行醫保，則可將醫療支出獨立於政府營運開支以外，政府能按財政能力注資基金，也可以視乎保費收入與醫療提供者議價，對政府而言，這樣較具理財彈性。
此外，醫保還可落實「錢跟病人走」的原則，病人更能按需要選擇公營還是私營醫療提供者；政府將來甚至可改革公營醫院體系，與私營醫療進一步結合。這些都是維持現時公營醫療融資所不能做到的。
不過，正如立法會醫療保障計劃小組的報告所言，由於已有強積金制度，而其管理費一直備受爭議，因此市民對強制性社會保險普遍存在戒心。若要市民另加供款，必然加重市民和僱主的負擔，政策難獲支持。
有論者建議先推行自願醫保，測試計劃成效，這無疑是折衷方法，可作過渡政策。不過，低下階層有其經濟困難，未必願意參加計劃，最終可能只有較富裕的人士加入，影響測試的參考價值。政府在2014年開始為「自願醫保計劃」進行諮詢，然而，該計劃開宗明義指出，只是讓「有能力的人」參與，而且只是作為「輔助融資的安排」，顯示政府根本未有將其視為先導計劃，沒有決心將醫保視為醫療融資改革的關鍵一環。政府以之作為醫療改革的最終成果，實在令人失望。
醫保的「不可能三角」
當然，如何設計出一個可行的醫保方案，也是一大難題。有不少國家地區正實行社會醫保或儲蓄計劃，從這些例子中，我們可以歸納出一個醫保的「不可能三角」，意即難以做到面面俱圓。醫保涉及三方，包括︰一、受保者；二、醫療服務提供者；三、醫保計劃本身，三者之間必須有一方作出犧牲，才能令計劃運行。
如果受保者付出少，卻又要保持醫療服務提供者的優厚待遇，那麼醫療保險計劃（基金或是委託之保險公司）往往入不敷支。以中國為例，醫療保險的供款很少（薪金2%），但屢屢有醫保面臨破產。
如果受保者只願付出少量金錢，而又希望醫療保險計劃具持續性，那麼私人醫療院所的收入定必下降，進而減少私人醫療服務的供應，而醫護人員的待遇也會變差。最突出的例子便是台灣，當地醫保基金支付給醫療院所的費用甚低，醫護人員待遇差，願意入行的人數少（尤以護理人員為甚），使人手不足，加重了在職醫護人員的工作量。在這情況下，小型醫院難以生存，只有連鎖式的大醫院因規模經濟能生存，這使醫護人員的工作選擇變少，變相令待遇更差。
如果要保證醫療服務提供者的待遇不變差，同時醫保計劃又能持久運行，那受保者必須負擔巨額供款。在德國，受保者的供款額便達薪金的14.6%（僱主與僱員分擔）。
當然，任何政策都難以十完十美，而每個地區的社會與經濟狀況不同，故制定醫保方案時自然各有取捨。就此，香港政府的責任在於制定一個能說服大多數人的方案。
醫保應以非牟利為主導 跳出「死三角」才是出路
美國商人巴菲特，近日宣布要與亞馬遜及摩根大通等聯合研究新的醫保。巴菲特認為，美國醫療費用高漲，其核心問題在於私營的醫療機構寡頭壟斷醫療服務和醫療保險，大幅推高藥物、醫療技術，以及醫保的收費，使美國人醫療支出比其他先進國家更高。現時美國的醫療開支位列先進國家之首，佔GDP的17%，遠遠拋離第二位的瑞士（11.7%）。美國每年平均的個人保費為6,690美元，家庭保費為18,764美元（2017年），支出龐大，事實上，即使是以醫療費用高見稱的德國，平均每人為社會醫保計劃付出的開支亦只為$3,879美元（2015年）。
巴菲特旨在創立一個「非牟利」的醫保，以對抗美國的醫療霸權，當然某程度上是考慮到自身利益。美國的醫保大多由僱主負責，僱員的負擔比重較輕，平均只佔個人保費的18%、家庭保費的31%。對於擁有大量員工的大企業而言，降低保費有助它們節省成本。
巴菲特針對的是美國醫療體系，直接套用到香港有很多不合適處。雖然如此，巴菲特等人所提到的「非牟利」概念實在值得借鑑。為壓低保費，政府應該開辦類似於「醫管局」的非牟利企業，處理醫療保險，那自然可節省市民的負擔，亦令醫療提供者受惠。
醫療費用不斷上升，可能比本地生產總值的增長率更高，我們應該跳出既有框架思考，才能突破醫保的「不可能三角」。巴菲特等企業提出利用大數據便是一例。其實去年11月，亞馬遜集團的雲端運算服務已公布，與全球最大的醫療大數據科技公司之一塞納 （US-CERN）合作，利用雲端科技分析醫療大數據。醫療大數據分析，理應可以減輕香港醫療費用。但畢竟香港與美國的醫療體系有很大差異，直接套用的效果未必顯著。但科技的改進將可能為醫保帶來不可預知的估計，值得政府與社會投放更資源仔細研究。
除此之外，發展醫療產業亦是另一種可能出路。醫療產業是香港六大優勢產業，但2015年時，卻只佔本地生產總值的1.7%。發展醫療產業，如建立大規劃的醫療城推廣醫療旅行，都有助於吸引額外資金進醫療體系中。醫療產業擴大，可增加私營醫療提供者的生存空間，令更多資金自然流入醫療體系，對醫療企業和醫護人員更有利，而市民亦可有更多醫療服務的選擇。此外，政府亦可從中抽取稅收，補助本地醫療支出，緩解「不可能的三角」問題。長遠而言，發展私營醫療體系，可改善公營醫療院所管理效率低為市民帶來的問題。同時，政府也要通過醫保，令有需要的市民得以使用價格合理的醫療服務。
醫療改革研究系列：
【醫療改革研究．一】醫療融資急須改革 市民欠意識 政府有責
【醫療改革研究．二】香港醫療體系問題深 資金人手皆缺
【醫療改革研究．四】醫療系統的三大分類與各國例子