團結香港基金｜促進醫社合作　為市民提供全面的晚期照顧服務

團結香港基金專欄｜周嘉俊、喬凱琳

現時有約5.9萬長者居於本地院舍，於他們而言有如另一個家，而在院舍離世即將不再是一個奢求。政府最近宣佈修訂的《死因裁判官條例》和《生死登記條例》將於6月3日實施。根據條例規定，在院舍自然離世的院友若在離世前14日內，接受過註冊醫生的診治並被診斷患有末期疾病，則無須向死因庭呈報。這意味著在院舍居住的末期病患者將擁有更高的自主權，可以選擇在院舍終老，為晚期照顧的發展立下了新的里程碑。能否選擇自己終老的地點是香港晚期照顧其中一個討論重點，而落實執行該選擇則需要不同晚期照顧服務的配合，亦涉及醫療和社康等多個界別，可見晚期照顧服務的覆蓋面相當廣泛，對市民臨終前的生活質素有舉足輕重的影響。

善終有道　早談生死減憂慮

人類的生命愈趨長壽，他們更關心如何實現「善終」。世界各地不乏晚期照顧服務的例子，無論是由台灣到新加坡，再由英國到澳洲，這些地方的晚期照顧框架及政策已經比較成熟。儘管最新修訂的《死因裁判官條例》和《生死登記條例》是向前邁進的一步，但與其他地方相比，香港仍有空間再改善資源分配，以促進晚期照顧發展的進程。

本地研究顯示，高達7成受訪者從未聽過晚期照顧，並且不知道如何尋找相關的社區服務；但同時，亦有7成5受訪者表示對討論生死議題感到自在或沒有特別不適的感覺。這表明社會上不再是「只談生不談死」，也給予了更多有關死亡及晚期照顧的討論空間。除了簡化居所離世的生死登記程序，促進醫療和社康機構的合作尤其重要，讓市民能夠在社區中接受晚期照顧服務，以在自己的居所安享晚年並度過最後一刻。

醫社銜接需加強　轉介服務要及時

現時，香港醫社服務之間的溝通較多依賴個人的網絡，未有完善的溝通機制連結兩個界別的服務。儘管近年來社署一直為長期病患者和照顧者提供不少社區支援和康復服務，但醫護人員卻未有充分利用現有渠道轉介病人至合適的社區服務。很多患者出院後需要分別諮詢多個服務提供者，以了解社區有什麼服務，而自己又合資格接受哪些服務。此過程不僅費時失事，使患者未能得到及時的跟進和支援，更為他們及其家庭造成多一層壓力;相反，若患者在居所未獲得適當照顧，可能會導致反覆住院和疾病惡化等問題加劇，損害其生活質素，同時為醫療系統帶來不必要的負擔。因此，醫社銜接的不足會是推動晚期照顧服務的一大阻礙。

從醫療服務的角度來看，醫生在治療過程中應該主動展開有關晚期照顧的話題，亦可以透過社康專業人員先了解患者的需要，再根據意願調整治療方法。當患者由醫院重新踏入社區時，醫院應該在6至8個星期的出院準備服務結束前，通知提供晚期照顧服務的相關社康機構，由社康專業人員跟進個案，避免患者從「短期照顧」過渡至「長期照顧」的過程中經歷繁複及不必要的程序。

借鑒星城模式　思考香港前進方向

參考新加坡護聯中心的例子，香港可以建立一個清晰一致的轉介機制，包含管理個案、協調不同機構的老年護理服務和加強醫社溝通等。新加坡的醫院或診所作爲轉介來源會先提交轉介申請，再經由護聯中心員工負責安排社區服務提供者，例如院舍或社區醫院，為患者提供居家護理服務。

現時，香港的賽馬會安寧頌計劃已經提供了有效的支援。 自計劃推出後，患者在離世前的最後六個月内住院日數、急症室使用次數和深切治療病房入住日數分別減少了15.5天、0.6次和0.3天，滿足患者想盡量留在社區的意願。遺憾的是，安寧頌計劃將於2026年結束。基於計劃現時取得的成果，政府應借鑒其經驗和服務模式，在整合、溝通和轉介方面發揮重要角色，加強醫社合作與協調，同時充分善用社區内的資源，使病人更容易獲得所需的服務。雖然整合機構在協調服務方面發揮重要的作用，但並非唯一達成醫社合作的形式。政府可以根據現況，建立適用於香港的醫社溝通渠道，使醫護人員和社區服務提供者能夠更及時地就臨終者情況進行溝通，滿足他們在生命晚期身心社靈的需求。

「有生必有死」，面對人口老化的趨勢，晚期照顧不僅可以幫助臨終者，照顧者和家庭，還可以減輕醫療系統的負擔。因此，政府有必要促進醫社之間建立一個清晰一致的溝通途徑以推動及發展更全面的晚期照顧服務。只有醫社兩個界別擕手合作，才能讓市民在熟悉的環境中生活及安然度過人生最後一刻，讓他們生命的最後階段更有溫度，達到真正的「生死兩相安」。

作者周嘉俊、喬凱琳分別是團結香港基金醫療及社會創新研究主管 、研究實習生。

文章僅屬作者意見，不代表香港01立場。