醫療風險管理的事故呈報

每年，醫院管理局透過早期事故通報系統收到超過一萬份事故報告。其中許多事故並不涉及病人，例如同事因工受傷、設施損壞、交通事故等等。

過去十年，這個事故呈報數字並沒有太大變化，但與其他國家（如英國）相比，他們的數字在同一時期增長了近一倍。這並不意味著他們比我們有更多醫療事故，而是因為他們的事故呈報文化不斷進步。與香港相比，英國的事故呈報中，近似差錯（即差一點發生但最終沒有發生的事故）佔比較大。

撰文：醫院管理局質素及安全總監黃立己醫生

由於篇幅有限，筆者無法深入討論每宗事故細節。但是，如果我們收到許多類似的近似差錯報告，我們將研究為甚麼會發生這些事故，例如工作流程設計是否有問題或設備本身是否容易導致意外等。這樣，我們便可以採取預防措施，以避免發生真正意外事件影響病人。

雖然我們沒有強制要求員工呈報近似差錯，但對於一些較嚴重的事故，以及對病人產生影響的情況，我們則要求員工必須報告。醫管局分別於2007年及2010年制定了醫療風險警示事件及重要風險事件政策。現時，醫管局將以下九類事件定義為醫療風險警示事件：

1.錯誤為病人或某身體部位進行外科手術/介入手術程序

2.進行外科手術/介入手術程序後在病人體內遺留工具或其他物料

3.進行ABO血型不配合的輸血

4.錯誤處方藥物引致病人永久喪失主要功能或死亡

5.因出現血管內氣體栓塞而導致病人死亡或神經損害

6.住院病人自殺死亡（包括當時暫時回家休養的病人）

7.在分娩過程或生產時發生嚴重事件引致孕婦死亡或嚴重疾病

8.錯配初生嬰兒或發生擄拐嬰兒事件

9.導致病人永久喪失功能或死亡的其他不良事件（不包括拼發症）

至於重要風險事件則分為可導致死亡或永久受損的錯誤處方藥物，和錯辨病人身分事件。

但凡事件性質符合上述定義，員工在識別後便要立即跟進，包括評估病人情況及提供適切治療和護理；同時需要透過早期事故通報系統呈報，以及成立根源分析委員會分析事件成因及提出改善建議，讓相關部門落實改善建議，加強保障病人安全。過去十年，醫療風險警示事件發生機率下降了超過三成。證明這套事故呈報及跟進機制發揮了一定作用。

事故呈報涉及報告自己或身邊人所犯的錯誤。勇於說出、分享經驗，才能互相學習，更好地保障病人安全。這個道理人人都明白。要建立和維護這樣的呈報文化，才是風險管理者面臨的最大挑戰。

醫管局一直鼓勵員工主動呈報事故，同時不斷優化通報系統及機制方便員工呈報事故。筆者曾多次強調，要求員工呈報並非為了「捉錯處」，其核心意義是讓同事們從中汲取經驗，持續強化專業水準。有時候，事故未必涉及人為失誤或醫療程序出錯，但我們仍會非常謹慎地看待，希望找出事發原因及總結經驗，然後通過經驗分享，提醒同事避免日後發生同類事件，加強保障病人安全。

設身處地，不難理解為何有些同事仍然對事故呈報感到遲疑。要讓每個人都跨越心理障礙，增加呈報動力，就需要建立一套「免責文化」。免責的責，非責任的責，而是責備的責。筆者重申，免責文化並非指做錯事不用負責任，而是我們都不應該向如實呈報事故的同事嚴加責備。因此，我們會分開處理事故的根源分析和人事問責。根源分析將重點放在尋找導致事故發生的系統因素，而不是追究個人責任。只有修正系統，才能將再次發生類似事故的機會降至最低。當然，如果發現同事對事故負有責任，人力資源部將會嚴肅跟進並公正處理。

從正面角度看，風險本身並不全然是負面的。有危險就有機會，只要培養良好的呈報文化和免責文化，自然而然便能有效管理風險，讓員工更積極面對風險，減少風險，提升醫療服務質量。

《香港01》「01醫務所」與醫院管理局合作，逢星期三刊登由醫護人員撰寫的專欄《園遊。杏林》。

「杏林」出自三國時代名醫董奉的故事，後世以「杏林」稱頌醫護，數位來自醫管局的杏林中人帶領看倌園遊杏林大觀園，透過文字細數杏林人、杏林事，分享箇中點滴緣由。