醫療事故｜更換起搏器後無為病人拆導管套　調轉兩人乳癌化驗報告

醫管局今日（28日）發布最新一期《風險通報》季刊，去年第四季公立醫院曾發生4宗醫療風險事件，當中一名病人在完成更換起搏器後，醫護在術後清單上誤標註了無需拆除導管套管，直到病人回到院舍，職員發現奇怪才被送回醫院折除。另外，醫管局亦通報18宗呈報的重要風險事件，包括四宗錯誤識別病人身份或資料，其餘全屬藥物事故，其中一宗為調轉兩名患者乳房活檢檢查的報告，即其中一人患上惡性腫瘤卻得到一份無異常的報告。

另外，聯合醫院鄧桂思案兩醫生被捕，令不少公立醫生擔憂報告醫療事故後或要負上刑責。醫管局質素及安全總監黃立己在開場發言時就提到，將積極探索如何在發生醫療風險事故進行根源分析調查時，可保護員工法律權利亦保持調查的透明度。

護士誤標病人無需拆除導管套管

院舍人員揭「管子」在身

據最新一期的《風險通報》季刊，披露轄下醫院去年第四季曾發生四宗醫療風險事件，分別是三宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案及一宗住院病人自殺事件。

三宗遺留工具在病人體內的個案中，其中一宗發生在2022年10月，一位依賴心臟起搏器的患者因需要更換起搏器而入院，手術中醫生通過右股動脈安置臨時性經靜脈心臟起搏器，並在術後關閉了臨時起搏器並拆除了臨時起搏線。

護士隨後使用透氣敷料固定股動脈穿刺部位的導管套管，以備後續拆除，惟手術室護士在術後清單上誤標註了無需拆除導管套管。患者出院回到院舍後，才由院舍職員發現其右側腹股溝區域有一根「管子」，為股動脈穿刺部位的導管套管。職員其後將病人送回醫院，相關導管套管已折除。

醫管局在《風險通報》提出建議，應加強溝通和護理團隊內的文件，包括醫生、護士和輔助職員；另外，如可能盡早拆除股動脈穿刺部位的導管套管。

傷口形狀不一致　揭3.5厘米長橡膠管留腸皮瘺

另一宗則為一名患者在2020年因臍疝並發梗阻接受了緊急手術，術後腹腔切口使用了間隔張力縫合 （tension stitches at interval），惟紀錄中文字和圖像紀錄的傷口形狀並不一致，並沒有寫出確切的針數和使用的橡皮管 （rubber tube）記錄。患者出院後需要每天進行創口護理，惟後來出現了與小腸相通的腸皮瘺。患者接受了切口疝修補手術，發現在腸皮瘺內有一根3.5厘米長的橡膠管，為之前使用的張力縫合留下的。

住院病人自殺事件，則為早前東區醫院在去年11月時曾公布，其為一名49歲的末期乳癌女患者，因貧血入住本院內科病房，並因免疫力不足而需隔離治療，當時患者和其家屬均表明放棄急救 （DNACPR）的意願。醫療社工翌日曾為患者作出評估，當時未見患者有自殺傾向，惟3日後，患者被發現在隔離病房用電線上吊身亡。刊物指，應盡量減少使用長電線、改善室內設計減少上吊機會等。

乳癌病人收到無異常活檢檢查報告

《風險通報》亦通報18宗呈報的重要風險事件，包括四宗錯誤識別病人身份或資料，其餘全屬藥物事故。其中一宗為調轉兩名患者乳房活檢檢查的報告，即其中一人患上惡性腫瘤，卻得到一份無異常的報告。

早前傳媒報道，有病人帶來HLA-B*5801基因，惟醫生未有著病人檢測基因便處方別嘌醇（Allopurinol），令其患上「毒性表皮溶解症」（Toxic Epidermal Nercrolysis，TEN），不敵病魔離世。《風險通報》亦公布，根據2023年的新建議，現時CMS系統將會提示醫生檢測相關基因。

聯合醫院鄧桂思案兩醫生被捕，令不少公立醫生擔憂向醫管局報告醫療事故後要負上刑責。醫管局最新一期《風險通報》季刊中，醫管局質素及安全總監黃立己在開場發言時提到，醫療風險事故後根源分析調查（ Root Cause Analysis ）的重要性，指將積極探索如何在進行根源分析調查時，可保護員工法律權利的，亦保持調查的透明度。