中大醫院接連發生藥物事故 涉開錯麻醉藥、化療錯誤調校輸藥速度

撰文:呂穎姍 黃煦緻
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衞生署今年第三季接獲三宗涉私家醫院重要風險事件,其中兩宗事件均涉及去年正式啟用的中大醫院,該院今年7月在一宗眼科手術中,錯誤為一名已知有藥物過敏史的病人,使用會導致其過敏的麻醉藥,到同年9月再發生一宗涉及向一名癌症病人在進行化療時,錯誤調校輸注機輸藥速度,現時兩名病人均情況穩定。

衞生署亦公布一名48歲女病人於仁安醫院住院期間自行離開醫院,及後懷疑自殺身亡的事故。

衞生署公布,今年第三季接獲三宗私家醫院通報涉及錯誤處方藥物的重要風險事件,其中兩宗涉及於去年正式啟用的中大醫院。中大醫院回覆查詢時承認事件指,第一宗為今年7月發生,一名有藥物過敏史的45歲男病人,醫生準備進行眼科通淚管手術前麻醉,手術前亦已得悉該病人的過敏史,但仍錯誤處方會引致過敏的局部麻醉藥。第二宗藥物事故在9月發生,一名67歲癌症病人在進行化療時,醫護人士錯誤調校輸注機輸藥速度。兩名病人事後情況穩定,毋須使用強心針。

仁安醫院錯誤處方抗生素予有過敏史女病人

衞生署公布,第三宗重要風險事件涉及仁安醫院,該醫院錯誤處方抗生素予一名曾有過敏史的29歲女病人。該名病人同樣情況穩定。記者亦有向仁安醫院查詢,惟截稿前未有回覆。

衞生署:兩間醫院延遲呈報事故

衞生署表示,中大醫院及仁安醫院開錯藥予有過敏史病人的事件,由於醫院延遲呈報,違反《私家醫院實務守則》的要求,該署稱已向有關醫院發出要求通知。至於中大醫院另一宗關於錯誤調校輸注機輸藥速度的事件的調查仍在進行中。

衞生署稱,收到通報後即作出跟進,並要求有關醫院於四星期內提交調查報告,涉事醫院均已向該署提交調查報告。涉事醫院已採取改善措施,檢討及修訂相關政策及程序,衞生署會繼續監察醫院執行改善措施。

衞生署公布於今年9月13日接獲私家醫院呈報一宗醫療風險警示事件,一名48歲女病人於仁安醫院住院期間自行離開醫院,及後懷疑自殺身亡。衞生署在接到呈報後隨即展開調查,院方其後亦已向該署提交調查報告。在調查後並無發現證據顯示醫院在房舍、人手、設備方面違反《私營醫療機構條例》(第633章)或《私家醫院實務守則》的要求,而導致這次事件。

兩間私家醫院分別發生藥物事故。香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示,如病人藥物過敏,輕則紅疹,重則面部及口唇腫脹,病人須立即停止服用藥物。而嚴重者更可因喉嚨腫脹而導致氣道阻塞 ,呼吸困難,甚至窒息死亡。人體對於藥物的過敏反應因人而異,不過若使用劑量越多,藥物停留在身體在時間長,出現過敏的風險越大。

崔俊明指,人體對於藥物的過敏反應因人而異,不過若使用劑量越多,藥物停留在身體在時間長,出現過敏的風險越大。(資料圖片)

他指, 醫學界最容易出現過敏反應的藥物包括,麻醉藥、非類固醇消炎止痛藥、抗生素、抗抽筋藥、抗尿酸藥等。其中就中大醫院出現錯誤處方麻醉藥事件而言,崔稱,「打咗麻醉藥之後,要留意頭嗰30分鐘病人有咩反應」,如病人出現呼吸困難的嚴重過敏狀況,「最緊要救命係腎上腺素」。除了病人口述過敏史,醫生亦要檢查病人醫健通的過敏記錄等。

至於另一宗錯誤調校輸注機輸藥速度事故,崔俊明指出,輸注機依靠醫護人員人手調教,「㗎機唔識幫你核實有無撳錯掣」,因此醫護人員對機器操作的熟悉程度,及對藥物本身的認知尤為重要。若輸藥速度太慢,有機會延誤治療。若輸藥速度太快,即在短時間注射高劑量藥物在病人身上,出現副作用的機會高,甚至或會藥物中毒。病人如因此出現不良反應,或需靠支持性治療。他建議病人在輸藥期間,應由兩名醫護人員互相監督,減低出錯機會。