血癌病人死因研訊　病人經院方連番失誤死　陪審團裁定死於意外

瑪嘉烈醫院2014年疑連環失誤，令一名接受化療的中年血癌病人血小板指數急跌，緊急送院後拖延5小時才獲安排驗血，病人最終因大量腦出血不治。死因聆訊今（11日）達成裁決，4男1女陪審團一致裁定死者「死於意外」。

根據司法機構資料，若陪審團認為死者因意料之外，或偶發的事件導致死亡，例如交通意外、工作時失足等，可裁定為「死於意外」；若認為死者是合法的行為，導致意料之外的死亡，則可被裁定為「死於不幸」。

死者連穗文的遺孀黃惠珍，聽到裁決後忍不住哭,並說：「好多謝大家，同我先生查出個明白！」她在庭外表示：「宜家都好傷心，法庭咁樣發現都俾唔到個老公我。」她希望大家留空間、時間給她和子女。

死因裁判官嚴舜儀感歎，黃作為一家之主，在懷念丈夫的同時要照顧3名子女，想必身心疲累，4日的死因聆訊中看到黃的情緒起伏很大，明白這件事對一個家庭打擊巨大，希望日後避免同類的事件。嚴官最終寄語黃：「多多保重，唔好太傷心」，向她和家人致以深切慰問。

死者連穗文，終年46歲，接受化療後於2014年5月5日他到瑪嘉烈醫院覆診，當時主診醫生認為他的血小板指數為15，未跌破指引中10的高風險水平，判斷不需要為他預防性輸血小板，只是安排他在5月7日及9日到醫院覆診，院方卻遺漏預約5月7日的覆診。連穗文5月9日清晨因頭痛、頭暈緊急入院，院方前後卻拖延近5個半小時才為他抽血檢驗，他的血小板指數已跌至1的最低位，不適合做手術，留醫3日後不治。

陪審團建議設電子化人識別系統

陪審團在作出裁決後，亦作出一項建認。即在醫院增設電子化病人識別系統，以警示病人的緊急程度和必須的治療安排，如提醒醫護人員抽血化驗。識別系統應有重覆警示功能，確保醫護人員不會遺漏。

陪審團原本亦想建議改變預約覆診的程序，由當值醫生直接做預約，並列印出來交給病人，護士只負責在病房外解釋覆診安排；及建議增強醫院文職人員理解排版的能力。但醫管局和死因研訊主任都認為，這2項建議不夠切實可行，又指醫生工作量龐大，若要兼顧預約的行政工作，會影響醫療質素和效率。陪審團最後決定撤回有關建議。

專家指主診醫生涉低估病人病情

審訊時，血液腫瘤科專家鄺沃林狠批院方連環失誤，主診醫生低估病情，沒有為病人預防性輸血小板，出事後院方警覺不足，5小時內竟沒有醫護人員用1分鐘為他抽血，鄺直斥：「唔係(死者)冇得醫，係由入院到昏迷嗰5個鐘，可以做好多野，但一樣都冇做到！」，認死者送院時「可以救得返」。

案件編號：CCDI516-2014