醫療事故|病人右眼白內障手術 醫生在左眼打麻醉藥 醫院轟分心
醫院管理局今(30日)發布最新一期《風險通報》季刊,指公立醫院今年首季呈報了7宗醫療風險警示事件,包括一名醫生為白內障患者施手術時,儘管已在其右眼標下記號,但仍錯誤為左右注射麻醉劑,醫生注射完畢後才發現失誤,病人知悉事件後同意繼續手術,未有出現後遺症。
另外,患有肛周濃腫的病人接受切口引流手術後,被遺下兩塊止血紗布在傷口內,護士在術後欲為病人移除紗布時,未有發現該紗布,她僅以為紗布已自行掉下,沒有呈報事件,至事主4日後覆診才揭發。
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右眼眉已畫上標記 醫生術前曾與病人確認
新一期的《風險通報》呈報7宗醫療警示事件,包括一名醫生為白內障病人進行手術時,在眼球後麻醉(retrobulbar block)期間,儘管醫生已在要手術的右眼眉上畫上標記,並與病人確認要接受手術的眼睛,但醫生未幾卻為左眼注射麻醉藥,事後才發現為錯誤眼睛注射。
他隨即評估病人的狀況,確定病人情況穩定,亦無麻醉狀態相關的併發症後,在病人同意下繼續手術。
當局認為,涉事醫生未有謹慎檢視要接受治療的眼睛,在手術過程中注意力不足和分心,導致今次事件,建議醫生在注射麻醉劑前,先稍事暫停,再三確認要接受治療的部位,以防今次事件再次發生。
護士以為自行掉下 查紗布遺病人傷口
另外,報告內亦有3宗遺留工具或醫療物料在病人體內的個案,包括一患有肛周膿腫(perianal abscess)的病人在全身麻醉後,接受緊急切口引流(emergency incision and drainage)後,醫護用了兩塊止血紗布(ribbon gauze)包紮傷口。
醫生翌日早上為事主移除其中一塊紗布後,再指示護士移除餘下的一塊,護士未有發現病人紗布不翼而飛,以為紗布已自行掉下,並在文件上記錄為「術後只為病人包紮了一塊紗布」(only one new ribbon gauze was packed),相關紗布亦已被除下。
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病人4日後覆診始揭發
病人4日後到普通科門診覆診,門診護士在其傷口找到兩塊紗布,其中一塊與手術期間使用的紗布吻合,意味着該紗布在病人傷口逗留長達5日,病人治療後傷口癒合良好。
當局認為,醫護一般難以查覺小傷口內的止血紗布,而涉事亦不熟悉通報機制,未有及時通報病人身上的紗布數量與記錄有誤,及後更錯誤記錄「已完全移除紗布」(complete removal of gauze)。