【醫療失誤】病人打抗凝血劑後　做肝臟活組織檢查　大量出血死亡

醫院管理局公布新一期《風險通報》，指在今年第一季公立醫院呈報了12宗醫療風險警示事件，當中包括一名懷孕36周的孕婦患上妊娠毒血症，在進行剖腹產手術後嚴重出血，病人在術後第四天出現敗血性休克，驗屍報告顯示死亡原因是敗血症。
另外，一名病人需進行肝臟活組織檢查，但由於醫護團隊之間溝通不足，有人沒有意識到病人正接受抗凝血劑，病人的肝臟最終大量出血，3天後病情惡化及離世。

今年第一季公立醫院呈報了12宗醫療風險警示事件，包括4宗手術或介入程序後遺留醫療物料在病人體內的個案、5宗住院病人自殺個案、1宗在錯誤部位施行程序個案、1宗孕婦分娩四天後死亡和1宗其他類別個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有16宗，全部為藥物事件。

《風險通報》指，一名懷孕36周的孕婦患有妊娠糖尿，她陰道出血，同時有高血壓及蛋白尿，被診斷為妊娠毒血症。其後她接受引產，但因出現嚴重的胎兒心搏徐緩，改為進行較低段的剖腹產手術，但因出現嚴重的產後出血，需要插入球囊及再次做手術，並在靜脈注射抗生素。

病人出現發燒及心跳過速，醫生為其進行包括膿毒性檢查在內的調查，並加強靜脈注射抗生素治療方案，亦進行抗高血壓治療。病人在術後第四天出現敗血性休克，及後心跳停止。驗屍報告顯示死亡原因是敗血症。

另外，《風險通報》指，一名因嚴重呼吸衰竭和壞死性肺炎入院的病人，其電腦掃描結果顯示，他有多發性肝膿瘍及深靜脈血栓，醫生處方低分子量肝素（LMWH）抗凝血劑。由於病人肝內一種酶持續升高，一個專科小組建議進行肝臟活組織檢查，以排除細菌、真菌和分枝桿菌感染。

不過，由於醫護團隊之間溝通不足，有人沒有意識到病人正接受抗凝血劑，而且肝臟活組織檢查在病人接受抗凝血劑後2小時才進行，病人的肝臟最終大量出血，其後雖然止血，但3天後病情惡化及離世。