公立醫院現醫療風險警示事件　醫護人員做完移植手術始知檢查錯邊

公立醫院再發生醫療事故。一名符合捐贈器官資格的腦幹死亡病人，在肝臟捐贈前進行電腦掃描檢查時，發現頭顱骨底部右邊呈現兩厘米陰影，因此交由醫生確認無惡性細胞後再作移植；醫生抽取組織檢驗無誤後，完成了移植手術。
但事後有醫護人員發現，醫生當時抽取的組織來自頭顱骨底部的左邊，而非呈現陰影的右邊。醫療團隊事後重新檢驗，化驗報告確定了組織為良性。醫管局就事件致歉並會成立根源分析委員會，調查事件始末。

醫院管理局今日（9月29日）公布一宗涉及從腦幹死亡病人身上抽取組織的醫療風險警示事件。事緣1名病人今個月12日因腦部出血送至明愛醫院急症室，並於延醫3日後不治。由於其家人願意捐出死者肝臟予正等候移植的病人，明愛醫院因此安排合適病人接受器官移植手術。其後院方為捐贈者作電腦掃描，發現頭顱骨底部後右邊位置呈現兩厘米陰影，為審慎起見，院方決定抽取其組織檢驗是否存有惡性細胞。

檢驗由九龍西醫院聯網當值候召的仁濟醫院耳鼻喉外科醫生進行。為免影響捐贈者儀容，醫生選擇了較複雜的方法，亦即以內窺鏡從鼻腔深入頭顱骨底部抽取組織。當時冷凍切片檢驗報告顯示，組織並無惡性細胞，而移植手術翌日於瑪麗醫院完成。

惟移植手術完成後4天，器官捐贈聯絡主任於恆常整理捐贈個案檢驗記錄時，發現病理報告顯示抽取的組織源自頭顱骨底部左邊，而非早前電腦掃描顯示，呈現陰影的右邊。耳鼻喉外科團隊其後與各部門核實檢驗記錄，確定當時醫生錯誤取了頭顱的另一邊組織。醫療團隊在問准捐贈者家屬後，再次要求抽取其頭顱骨底部組織，今日確定相關組織為良性。瑪麗醫院肝臟移植團隊表示已知悉檢驗結果，並向肝臟移植病人交代事件始末。

醫管局其後為事件對捐贈者家屬致歉，指今次手術位置錯誤事件，雖並非直接影響進行抽取組織程序病人的療程，但由於有可能影響另一名病人的治療效果，因此同意將事件列為醫療風險警示事件，並按程序成立根源分析委員會，調查事件始末以汲取教訓，作出改善建議，避免事件再次發生。