瑪嘉烈醫院開錯病人左右腦 調查指醫生未有留意耳垂手術標記
瑪嘉烈醫院7月發生一宗開錯病人左右腦事件,86歲左邊腦硬膜下積血男病人,被誤開右腦後,醫生未見預期中的積血量,才發現手術位置錯誤。發言人今日(8日)公布調查報告,指出手術前病房醫生於病人的左耳垂畫上手術標記以確認手術方位,惟病人送到手術室後,主治醫生錯誤於頭皮右側畫上手術下刀位置。
報告建議,手術應由麻醉科醫生及護士先確認病人身分、手術及手術位置;然後由外科醫生的手術團隊再次確定手術位置,才開始手術。
86歲男病人因腦硬膜下積血,於今年7月12日入住瑪嘉烈醫院神經外科病房,進行緊急左側顱骨鑽孔手術,以清除左邊腦硬膜下的積血。調查報告指,手術前病房醫生於病人的左耳垂,畫上手術標記以確認手術方位。但病人送到手術室後,手術團隊進行「術前暫休」等程序,以確認病人身分及手術標記。
左耳有手術標記 動手術前卻在頭皮右側畫下刀位置
其後,醫護人員忙於準備手術,主治醫生向助手醫生講解手術內容,為病人剃除毛髮及消毒皮膚,但錯誤於頭皮右側畫上手術下刀位置。約在半小時後,手術正式開始,醫護人員在過程中未有發現病人頭部擺放及手術下刀位置標記錯誤,與其左耳垂手術標記不符。
未見預期積血量才知開錯腦
醫生於手術期間在腦硬膜右側切開小孔後,未見預期中的積血量,始發現手術位置錯誤。當時醫生即時縫合腦右側的傷口,並在左側施手術,清除左邊腦硬膜下的積血。病人於手術後清醒及情況穩定,並已於7月24日出院。
調查小組先後會見相關職員及審視整個工作流程,認為過程中有2個因素導致事件發生,包括病人的手術位置標記於左邊耳垂,但醫生於準備及進行手術時是站於病人頭頂位置,並不容易看到該標記;以及在標記手術下刀位置前,醫護人員未有再次核對是否正確。
建議雙重核對手術位置
小組建議改為在病人前額標記手術方位,讓醫護人員可以清楚看見及確認手術位置。另外「術前核對」及「術前暫休」程序分兩個團隊進行,即先由麻醉科醫生及護士確認病人身分、手術及手術位置;然後由外科醫生的手術團隊,在標記手術下刀位置前一刻進行「術前暫休」程序,再次確定進行手術的位置。亦可在標記手術下刀位置前,再進行「術前暫休」程序,以確定手術位置及方位。
今年3月,伊利沙伯醫院亦發生同類事件,54歲、右頭顱內有血管瘤的女病人被開錯左腦。手術途中,一名麻醉科醫生再檢查報告,才發現問題。當時伊院調查已建議,日後醫護需加簽核對手術清單,避免同類事件。