今年第二季呈報5宗醫療風險警示 術後5.5厘米管道留病人體內
撰文:何瑞芬
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醫院管理局今日(25日)出版新一期《風險通報》,今年第2季共呈報5宗醫療風險警示事件,包括3宗術後或入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、一宗錯誤部位施行程序個案及一宗其他類別個案。
其中一宗涉及經椎間孔腰椎椎間融合術(TLIF)後第4天,發現5.5厘米管道留在病人體內,並安排移除。
醫管局今期《風險通報》指出,今年第二季共呈報的5宗醫療風險警示事件,分別是3宗手術/介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、一宗錯誤部位施行程序個案及一宗其他類別個案;另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有24宗藥物事件。
其中一宗遺留醫療物料個案,病人接受經椎間孔腰椎椎間融合術(TLIF)的第4天,醫護人員拔除引流管時感到阻力,其後見管道尖端缺失、切口不規則,經X掃描發現一根線狀物體,再照電腦掃描(CT)才現5.5厘米管道留在病人體內,並安排移除。
手術時軟軸斷裂 照X光未見碎片 後續覆診始揭體內有6毫米金屬
另有一宗,一名病人接受右髖關節置換術(THR)期間,手術用的軟軸(the flex shaft)突然斷裂,護士取回碎片,病人傷口縫合後並無併發症,三日後的X光檢查也無發現,病人康復出院,直至在後續的覆診中,照CT才發現有6毫米金屬遺留體內,病人選擇保守治療。
醫管局發言人指,已經深入檢討及分析事件根源,從中汲取有關病人安全的寶貴經驗,透過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議,防止日後再發生同類事件。
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