走出醫管困局 手術刻不容緩
醫院管理局自1990年成立至今，是本地公營醫療服務的最大提供者，統領逾百間公立醫院、專科或普通科門診，掌管7.6萬員工和每年數百億元計的公帑。當年政府下放管治權力給醫管局，由醫生為主的業界自主提供服務，目標是根治病床爆滿等醫療缺失。如今醫管局自身難保，政府和公眾要認真思考，如何為醫管局動手術，清除各項管理病灶。
港英政府成立醫管局，源自1985年發表的《史葛報告書》。顧問建議政府下放權力到新的醫療管理機構，並脫離公務員體系，期望管理更有效率。為何要推行這項改革？1980年代的公營醫院一樣塞爆病人，醫護界批評行政程序繁複冗長，醫療開支也不斷上升。
當時的公共醫院區分政府醫院及由慈善機構營運的補助醫院，兩者在環境、員工待遇和管理的差異愈趨明顯。報告書提出多個改善目標，主要包括：重整政府醫院及補助醫院架構、人手及資源使用；減少醫院擁擠，提升服務水平；改善醫療融資及成本控制。報告認為，獨立成局並脫離公務員系統有以下好處：一、透過任免員工，加強醫院層面的問責能力；二、加入更多專業及民間代表以對公眾問責；三、政府可透過撥款和董事局，確保醫管局緊跟政府政策，尤其肩負照顧病人的重任；四、提升補助醫院認受性，統一政府及補助醫院員工待遇。
另一方面，根據公共行政學者張炳良研究，政務官和醫生趁機釐清管理權責。當時由政務官主導的衞生福利司，以及由醫生主導的醫務衞生署不咬弦，政務官在醫務衞生署受制於醫生，醫生則不願意由外行人參與醫療管理工作。兩者均有意調整架構，醫生掌資源調撥，政務官掌政策。
不可不提，港府整個醫療體系改革也受着當時英國公營部門改革牽動，醫管局可算是先行者。至於減少過分擁擠，報告書建議增設醫院急症室做好守門員角色，避免病房接收非嚴重病人，重新調配醫院之間及醫院內部的病床，加強病人轉換病房的效率等。政府也落實《史葛報告書》建議，把住院費與成本掛鈎，逐步收回成本。
醫管局在1990年成立至九七回歸前可以說是蜜月期。醫護掌握行政權力，政府只有委任及指派最多三名公務員為醫管局大會成員的權力，主要是向醫管局購買醫療服務的採購者。員工—尤其補助醫院員工—的薪酬待遇及晉升階梯顯著改善，醫院人手和病床數目上升。舉例說，由1992年底至1997年底，醫管局醫生和護士人數分別增加近四成和兩成多（見表一）；同期病床量增加約兩成，兩者增幅均較醫管局成立前幾年快。
在管理模式方面，研究本地公共行政制度的學者黃兆輝分析，醫管局成立後，高層強調機構管理和控制，例如不斷加強管理職位，以前的顧問醫生或護士長都改稱經理，行政工作的比重日增。總的來說，醫管局的開局不錯，很多資深醫護人員回憶，那場改革終結帆布床滿布的日子，令人欣慰。
供需失衡 醫院亂象重現
報告書估計成立醫管局有助控制政府撥款，例如透過提升現有服務，延緩建設新醫院，抵消轉制的額外開支，結果事與願違，政府的醫療投入飛漲。究其原因，除了薪酬開支增長外，公立醫院服務提升，尤其是大力發展專科，吸引更多市民使用專科門診及急症室，抵消了增加人手的好處。政府在1993年建議提高公立醫院收費但遭市民反對，無法減輕醫療開支承擔。幸而政府財政收入大漲小回，撥款飛漲並未弄垮公營醫療系統。
醫管局的考驗，在成立第二個十年出現。亞洲金融風暴重創香港經濟，政府及公共部門落實資源增值計劃減少財赤，醫管局遂在1999/2000年度起節省開支。即使本地經濟在沙士之後回穩，政府仍於2003/04至2005/06年度縮減醫管局撥款預算，先前提及的任免權力，體現於那幾年的節流措施，例如減少新聘醫護，削減新人薪酬待遇，以「肥雞餐」鼓勵資深人員離職。更糟糕的是，政府認為醫護人手過剩，削減大學醫科生學額和關閉護士學校，而醫管局以增設日間手術及復康等服務為由，在2003年起連續幾年削減住院病床。但是，其間住院病人數目沒有下降，專科門診和急症室的求診人次上升，日間住院服務疏導病床使用的能力有限，公營醫療體系的供求嚴重失衡（見表二）。
醫管局治下開初，醫生和病人比例其實並未真正令人滿意，金融風暴則令問題惡化。政府近年撥款大學和醫管局比較鬆手，但由於增加醫護學額和培訓專科人手，動輒十年八載，輸入非本地醫生應急也受阻撓，新增醫管局醫生僅屬追落後。最諷刺的例子莫過於運作中的病房經常爆滿，但近年新落成的醫院，部分病房缺乏醫護團隊，唯有丟空。
政府多次推動醫療融資改革，以期減輕政府負擔及分流公營醫院病人到私營市場，但成效不彰，預計今年實施的自願醫療保險也需時間驗證效用。基層醫療及公私營協作計劃也口惠而實不至，未能大幅分擔專科門診壓力。前線醫護油盡燈枯，不少被私家醫院和醫療集團挖角或者自立門戶。
工作繁重山頭主義 燃改革之火
公營醫療供求失衡，除了人手問題，當中的資源調配及人事管理衝突變得尖銳。香港大學醫學院院長梁卓偉日前炮轟醫管局醫生不斷開會和埋首行政工作；前線醫生和護士也抱怨，用作評審醫院質素、加強病人安全的醫院認證計劃，運作十年衍生大量文書工作和考核，佔去診症時間，無助病人復康之餘，更累積對管理層的怨氣。雖然醫管局在去年7月中止認證計劃，但隨後宣布明年復推類似計劃，前線同事紛紛擔憂噩夢再來。
好一段時間，聯網制度常被炮轟助長山頭主義。地區聯網制度在1992年設立，並於2001年發展至現時七個聯網，原意是促進各個聯網內醫院的合作，善用資源，病人可在一個聯網得到全面治療。如果聯網執行順利，還可促成內部市場在競爭中求進步。然而，現實是聯網之間充斥人事鬥爭，病人利益亦受影響。
多位醫生代表批評聯網擁兵自重。香港大學感染及傳染病中心總監、香港公共醫療醫生協會時任會董何柏良在2013年的電視訪問直斥每個聯網「有如獨立王國」，醫院爆發惡菌也沒有通報醫管局及衞生防護中心。同期，協會時任會長佘達明指，醫管局本有中央統籌委員會為總部監察專科的服務質素，但委員會成員關係密切，有如「同門師兄弟」，容易包庇過錯，總部無法駕馭聯網的資源不均。
山頭主義也體現於漫長的專科門診輪候時間。最近兩任醫學界立法會議員梁家騮與陳沛然均曾批評，輪候時間長的專科門診，會獲得更多資源和人手，意味着聯網和醫生有很大誘因留住病人，任由新症長期輪候。宏觀來看，聯網的撥款準則扭曲醫生行為，所以聯網資源分配需要改革。無怪乎梁家騮曾提出解散醫管局議案，主張廢除聯網制度。
要求解散醫管局或是噱頭，或是一時之氣，議案一如所料被否決，但社會不會就此放過醫管局。政府在2015年發表檢討督導委員會報告，承認醫管局有山頭主義以及其他資源調配和溝通問題。醫管局接納建議，陸續推出改善措施，主調是收回聯網權力，加強中央統籌，以確保提供一致服務，又加強高級管理人員和臨床人員的輪調。
陳沛然上周向《香港01》表示，上述措施有效打擊山頭主義，例如致力確保各個聯網獲得同等資源。但他不諱言，中央統籌也有缺點，包括醫護被不斷召到醫管局總部開會。這就正正回到梁卓偉的批評，即開會擠壓了診症時間。就此，局方須積極尋找平衡點，謹記開會只是過程，服務病患才是目的。
解藥變沉疴 政府須推動醫管局革新
回望過去，政府和醫護界曾經寄望醫管局成為解決醫療體系沉疴之道。成立之初，醫護人手待遇提升，病人滿意服務。可惜，醫管局今天已由良方逐漸變成問題的根源，病房重現放滿病床的日子，士氣低落。既然醫管局現況有違當初《史葛報告書》加強問責能力的期望，政府須檢討與醫管局的委託關係，例如修改法例，增加醫管局大會的官方代表和社會服務、病人組織的參與，強化制衡及監督角色。
至於醫管局內部，當聯網制度是主要矛盾，管理層必須持續消除地區聯網的撥款和管理差異，不斷改善撥款模式，重修與前線員工的關係，減少人手流失。就上述例子而言，在縮短專科門診範疇，醫管局適宜探討在不損害現有診症質素的前提下，鼓勵醫院多勞多得，增加縮減輪候人龍的誘因；新輪調及升遷制度要更公開透明，避免偏袒。此外，管理層必須改良評估績效管理模式，避免異化成無意義評核，阻礙日常醫治病人工作。
1985年，政府委託顧問公司研究醫療改革，用五年時間，集各界之力誕生醫管局。政府能否再次鼓起勇氣，用五年甚至更短的時間，清除醫管局的瘀血？
上文節錄自第150期《香港01》周報（2019年2月18日）《走出醫管困局 手術刻不容緩》。
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