【新冠肺炎與第五個現代化．三】衛生危機下中國醫療資源「真相」

突如其來的疫情，兩千多人的死亡，洶湧而來的新冠肺炎（俗稱武漢肺炎）疫情是一起嚴重的公共衛生危機，也是對中國治理體系和治理能力（第五個現代化）的一次大考。面對這場病毒肆虐的危機，人們不禁會問：過去的17年時間裏，中國應對突如其來的重大疫情有了哪些切實的進步？還存在哪些亟待修補的短板甚至盲區？中國又該從還處於拉鋸戰中的新冠肺炎疫情中反思什麼？
中共總書記習近平指出，這次新冠肺炎疫情是新中國成立以來發生的傳播速度最快、感染範圍最廣、防控難度最大的一次重大突發公共衛生事件。鑑於此 ，如何總結與反思這場肺炎疫情，就顯得尤為重要。《香港01》就此刊登系列文章，系統反思中國當前的治理體系和治理能力。
本文為系列文章第三篇。

在幾乎所有人的觀感中，集權體制的中國共產黨強大而高效，人們相信舉國體制下，一旦國家機器發動，人定勝天。

新型冠狀病毒的爆發打破了這種表象，讓已經深入人心的強大高效的中國形象出現了「裂痕」。當然人們可以說，如果世界上其他國家面對如此級別的瘟疫，可能會更加混亂，但是這種解釋不能掩蓋問題。此次中國武漢新冠肺炎（NCP）危機再度證明了一個現實：正在日益強大的中國，仍然存在許多脆弱之處，任何審查或強制手段都無法掩蓋。正如中國網友在新浪微博上寫道：「看似虎虎生風的現行體制，一次治理危機就被沖垮成這個樣子。」

相信不久之後這場風暴一定會過去，中國人的生活會重新回歸正常。但是必須要認清一個現實，中國今天仍然是一個龐大的發展中國家，中國人還沒到理直氣壯可以喊出「厲害了，我的國」的階段。尤其是公共醫療衛生一類民生領域，短板明顯。2020年的這場公共衛生危機，如同十七年前的沙士事件（又稱SARS事件）一樣，再度折射出中國經濟快速發展下極度不均衡的矛盾與現實，即城鄉醫療投入不均衡、東西部醫療衛生條件不均衡的國家現實。像武漢這樣千萬人的城市，遇到這類公共衛生突發事件，不僅在前期錯過了預防的窗口期，還在後期面臨醫療資源的嚴重不足，甚至在很長時間裏手足無措。

以上這些矛盾與不均衡在此次危機中暴露得十分徹底，這些問題，以放大的方式凸顯了中國公共衛生體系的脆弱性。

武漢肺炎危機下的兩個真相

這次武漢肺炎危機與2003年嚴重急性呼吸綜合徵（沙士，SARS，內地稱「非典」）相比，首先給中國人的衝擊並非疫情現實本身，而是相比十七年前更為發達的互聯網信息帶來的心理焦慮。中國政府官員任何一點失態都會在網絡上遭到聚焦進而被放大。輿情呈現兩極化，一方面是火神山醫院、雷神山醫院的高效修建繼續放大「厲害了，我的國」心態，另一方面是對官僚主義甚至中共執政的不滿。滿意與不滿、認同與反對、自大與自卑，兩極化的情緒在人心和輿論場中糾結而生。因此，當探討這次武漢肺炎危機暴露出的公共衛生醫療短板時，首先有必要澄清外界對中國的一些誤解，從數據中得出真相。

第一個真相是儘管武漢肺炎肆虐，但今天的中國仍然是全世界範圍內實現全民基本醫療保障較好的國家。

2000年時，每五個中國人中僅一人享有某種形式的醫療保險。短短十幾年，中國的醫保覆蓋率高達95%，使12.5億人都能病有所醫。儘管中國尚未真正實現全民醫保，但中國的無醫保人口比例已低於美國的9%。

從上世紀六十年代「赤腳醫生」開始，過去六十年中國的醫療體系經歷了數次轉型。這些赤腳醫生大多是接受了短期高強度醫療培訓的農民，他們走遍中國農村地區，為絕大多數農民提供基本免費的基礎醫療服務。赤腳醫生提供的醫療服務促使了中國人均壽命大幅上升、嬰兒死亡率急劇下降。在七十年代末至八十年代初的經濟改革浪潮中，赤腳醫生制度被淘汰，取而代之的是市場化的醫療體系。新體系受資金制約，最終導致醫療覆蓋率下滑。2003年爆發的SARS進一步暴露了該制度的弊端，從而促使中國政府開啟了亟須的醫療改革。截至2018年，中國基本醫保參保人數已超過13.5億，參保率穩定在95%以上，城鄉居民大病保險制度覆蓋10.5億人；中國多項主要健康指標已優於中高收入國家平均水平，實現「一升兩降」，人均預期壽命從2010年的74.83歲提高到2016年的76.5歲。2017年5月，英國醫學雜誌《刺針》公布了195個國家和地區的「醫療可及性和質量」排行榜，認為中國醫療事業發展迅速，醫療質量不斷提升，是全球進步最大的5個國家之一。

第二個真相是在談到沙士危機以及這次武漢肺炎的深層次原因時，特別強調社會整體對公共衛生投入的嚴重不足。其實，在過去數十年中，中國衛生投入總費用增長迅速。

2019年中國政府的《2018年我國衛生健康事業發展統計公報》數據顯示，2018年中國衛生總費用預計達57,998.3億元人民幣。其中，政府衛生支出16,390.7億元（佔28.3%），社會衛生支出24,944.7億元（佔43.0%），個人衛生支出16,662.9億元（佔28.7%）。人均衛生總費用4,148.1元，衛生總費用佔國內生產總值（GDP）百分比為6.4%。從增長速度來看，2010年至2018年，中國醫療支出平均增長速度為15%左右，遠高於中國GDP增長支出。2014年，中國的人均公共衛生費用已經追趕上相同人均GDP國家的平均趨勢水平。

雖然中國「衛生總費用佔GDP百分比」數據仍然低於大多數高收入國家，但已高於不少中等收入國家。美國是世界上衛生總費用佔GDP比重最高的國家，為17.1%；法國和德國分別為 11.5%、11.3%；亞洲的日本和韓國分別為10.2%和7.4%。同這些發達國家相比，中國還比較低，但同金磚國家（BRICS）或發展水平相當的中等收入國家相比，中國衛生總費用佔GDP的比重，已經高於阿根廷的4.8%、土耳其的5.4%、馬來西亞的4.2%（這幾個國家都是人均GDP超過1萬美元的中等收入國家），也超過了高收入國家新加坡的4.9%。

一個經濟體能把多少資源投入到國民健康事業上，不僅是國家意願問題，更主要受到自身經濟發展水平的制約。要求一個人均GDP不到9,000美元的發展中國家的醫療衛生體系，向人均GDP已達3萬至4萬美元的發達國家看齊，是不現實的。所以，看一個國家醫療衛生投入是多還是少，不能只看數字，還要考慮自身的經濟發展水平。比較表明，雖然當前中國的醫療衛生投入水平與發達國家還有差距，但與現階段自身的經濟發展水平是相適應的。

暴露的真正問題 醫療資源高度不均衡

其實中國公共衛生醫療在這次新冠肺炎暴露的最大問題是高度「不均衡」，即城鄉不均衡、東西不均衡、醫療資源極不公平和效率低下。中國少數幾個大城市的衛生資源佔有量己經達到和超過發達國家的水平，但是包括武漢在內的一些中西部城市，即使是所謂「新一線」，在新冠肺炎襲來之時也是無計可施，問題盡顯。這也正是中共總書記習近平在十九大上所說中國的主要矛盾已經轉變為「人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾」。

首先，過去幾年，在中國有所謂「新一線」城市的提法，即除北京、上海、廣州、深圳四個一線城市外，另有十餘個發展迅速的大型城市，其中就包括有「九省通衢」之稱的武漢。武漢市常住人口超過一千萬，2019年人均GDP達到123,081元，位列全國第九位。僅以醫療資源而論，武漢共有三級甲等醫院27所（含部隊醫院），其中，武漢同濟醫院、武漢協和醫院等是華中地區一流醫院，武漢平均每千人擁有醫生3.22人，病床6.92張。

從整體數據來看，中部城市武漢在中國處於中間偏上水平，各方面數據尤其是醫療水平，都超過絕大多數西部省份。以三級甲等醫院數量作為參照數據，武漢的27所與北京的53所、上海的38所還有差距，但是遠高於中國其他省會重點城市。這一組數據說明，一是有如此醫療實力的武漢面對疫情都難以招架，倘若發生在其他城市情況更加難以想象。二是以武漢為代表，雖然近年來中國崛起一大批「新一線城市」，比如西安、鄭州，但是這些城市在經濟、人口高速增長的同時，醫療、教育水平與傳統一線城市的差距還十分明顯。

因此這次武漢肺炎事件再一次將這些新一線城市的官員治理能力、治理體系以及民生醫療短板，赤裸裸地揭露出來。中國其他城市管理者看到此時此景也會捫心自問，如果這場瘟疫發生在自己的城市，能比武漢做得更好嗎？

其次，相比城市間的醫療資源不均衡，更大的不均衡發生在城鄉之間。以這次武漢肺炎為例，截至2月25日24時，湖北省新型冠肺炎確診病例累計65,187例，其中孝感市的3,501例僅次於武漢（47,441例）。同時，1月21日疫情爆發後逐漸覆蓋了湖北省除武漢市以外的全部地市州，且部分地方呈現出聚集性增加的趨勢。但是相比武漢，湖北二線城市以及更為廣泛的農村因為醫療資源不均衡及相對武漢受關注度不夠，導致在後續治療過程中出現了更嚴重的疫情。

以目前能找到的相對完整的數據看，「基層醫療床位數規模」、「基層醫療衛生機構床位數與醫院床位數對比」、「城鄉基層醫療機構數量」在2011年到2016年的變化顯示，在整個醫療衛生機構體系中，中國農村基層醫療衛生機構佔比在95%左右。而在中國醫療機構營收佔比達到78%的城市醫院，數量佔比只有3%。也就是說，如此龐大的基層醫療機構，在床位數、萬元以上設備分布、衛生人員數量上，都存在明顯的床位數不足、醫療設備不足、醫療衛生人員結構失衡的問題。

更直接地說，中國幅員廣袤、人口眾多的鄉鎮農村，存在明顯的公共衛生醫療不足的情況。

醫療和健康環環相扣，醫療水平差距意味着健康水平亦有落差。農村地區許多主要疾病的死亡率高於城鎮。以心臟病為例，2017年在農村地區死亡率為15,410萬人，在城市地區僅為14,210萬人。這種高度不均衡，是政府管理和財政支持上的缺位，是一個「社會主義」屬性，強調平等的國家不應該發生的現實。

醫療資源不均衡兩大主因

出現這種不均衡的情況主要原因有兩點：一是經費，二是官員意識。簡單來說，中國醫療機構的資金部分來自地方政府，這使較富裕的城市中心和欠發達農村地區間醫療資源分配不均問題愈發嚴重。加之官員缺乏扶持公共衛生醫療的動力與意識，使得不平衡加劇。

從第一點來說。中國財政收入主要來自城市經濟，財政支出尤其是公共服務方面的支出主要用於城市居民。上世紀八十年代中央和地方財政實行「分灶吃飯」以後，政府財政對農村醫療衛生的支持力度進一步被削弱。按照當時分權的財政體制，財政經費逐級下放給省、縣、鄉各級政府自行支配；同時規定，衛生系統的資金由地方財政撥付。很多地方財政收支本身捉襟見肘，致使縣鄉兩級在編制預算時，衛生經費往往是能壓縮就壓縮。即使經費撥到衛生項下，也常常被截留或挪作他用。1994年財政進行分税制改革後，情況有所改善，但財政對農村衛生服務的支持力度依然不大。

西南財經大學教授楊良宋在論文《地方政府為什麼忽視衛生支出？——財政分權和政治集權的影響》中解讀分析，認為衛生支出與教育支出在諸多方面均具有相似之處，二者都很難在短期內給地方官員帶來效用的增加。教育和衛生支出都關係到人力資本的質量，在長期內對於經濟增長和社會發展都具有重要積極影響，但衛生和教育事業都不能在短期內促進經濟產值和財政收入快速增長，因而對於官員個人收入、職位消費與晉升概率均無積極影響。二者本身也很難成為像高速公路、大橋大樓等基礎設施一樣的可見的顯著政績。

最後，衛生和教育並不屬於技術密集型和資本密集型產業，資金的使用過程較為分散，參與者眾多，也難以創造官員獲取腐敗收入的機會，因而很難受到地方官員的歡迎。因此，如果沒有其他機制的約束，地方官員自然會厚此薄彼，甚至會產生公共支出中「重基本建設、輕人力資本投資和公共服務」的偏向。

值得注意的是，中央對地方衛生支出和教育支出的態度截然不同。一方面，中央多次通過法律法規來強調教育支出的重要性。相比之下，中央較少強調衛生支出的重要性。從1978年到2006年，衛生事業發展未能得到足夠重視，中央也很少通過法律法規來促使地方政府增加衛生支出。

當然不能否認，經濟增長一定不會帶來公共福利，包括公共衛生的改善。當經濟增長的成果為全社會各階層共享時，公共福利當然會得到改善。然而，這次武漢肺炎危機再度提醒了在「做蛋糕」路上疾馳的中國人，當經濟增長的成果為某些社會階層獨享時，不管增長的速度有多快，都不可能改善全社會的公共福利狀況。經濟增長固然是硬道理，社會公正更是硬道理。前者只是手段，後者才是目的。手段要服從目的，決不能本末倒置，讓目的服從手段。這是習近平提出「人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾」的題中之義，更是「社會主義」這四個字的本質。