英魔鬼女護士殺嬰案　管理層為何案發兩年後才報警？

21日，英國近代殺害兒童數目最多的連環殺手、33的前護士萊比（Lucy Letby）被判終身監禁。2015至2016年間，她在英國柴郡一家醫院的新生兒科室任職期間，給嬰兒注射空氣、胰島素或過量牛奶，殺害7名及試圖殺害另外6名嬰兒。當年醫院管理層試圖讓產生疑心的醫生保持沉默，首宗死亡事發兩年後才有警方介入。

英國廣播公司（BBC）引述醫療人員，形容此事為「英國國民保健署（NHS）歷史上最可怕的事件」。

從新生兒意外死亡到報警

萊比本在英國柴郡（Cheshire）的切斯特伯爵夫人醫院（Countess of Chester　Hospital）任職護士，但2015至2016年間，醫院新生嬰兒死亡比例異常偏高。2015年6 月，院內兩周內發生的三宗不尋常的死亡個案，引起醫生注意後，新生兒科室召集會議追查異常。儘管記錄顯示萊比在3起死亡期間均在崗，但沒有人想到事件是有人刻意而為，直到同年10月，萊比被發現在另外兩宗嬰兒死亡事件中也有值班，新生兒科首席顧問醫生Dr. Stephen Brearey及其他顧問醫生始對萊比起疑。

除了該5名死亡嬰兒外，還有其他嬰兒出現原因不明的非致命性昏厥，需要進行心肺復甦或呼吸輔助，而這些事件發生時萊比一直在當值。同月，Brearey聯繫了專科經理，但對方指幾位嬰兒「死因不同」，不了了之；醫院的護理部總監也得知Brearey的疑慮，但沒有給出任何回覆。

吹哨人反被要求道歉

2016年2月至4月間，新生兒科再有兩個嬰兒差點死亡，但直到5月，醫院管理層才終於同意與Brearey開會商討，惟包括護理部總監、醫務總監等在內的管理者均對事件表現出否定態度，而會後萊比也未被停職。

6月再有3名嬰兒在萊比當值期間死亡後，醫院管理層終於同意調查。但為了避免給醫院帶來公關災難，管理層拒絕報警，並要求停止所有郵件通訊。

此後幾個月間，英國皇家兒科及兒童健康學會（RCPCH）及另一位外部早產兒專家Dr Jane Hawdon對事件進行了調查，RCPCH建議醫院：「對每例新生兒意外死亡進行徹底的外部獨立審查」Hawdon則建議對其中四宗死亡進行法醫調查。

然而，RCPCH調查結果公佈後，院方仍不願報警，管理層更要求幾位「生事」顧問醫生向萊比及其父親道歉。顧問醫生們在院施壓下向萊比發郵致歉：「我們對你過去一年所經歷的壓力和煩惱感到非常抱歉。」

2017年5月，顧問醫生們的反復強烈要求下，醫院才終於報警。由於大多數新生兒都是在夜間、他們的父母離開後不久遇害，還有幾次萊比臨下班前才作案，使新生兒在下一位護士當值時情況才惡化，因此始終沒有確實的證據指向萊比。

直到警方展開調查，Brearey在協助調查期間找到一名意外死亡的嬰兒的胰島素檢測記錄，才發現異常。Brearey才意識到，有人向嬰兒注射胰島素引起中毒。醫護人員認為，如果管理層及時採取行動、報警調查，那麼至少有兩名嬰兒可能獲救。

舉報人是問題所在？

本月，隨着萊比被判刑以及英國媒體揭露更多細節，許多英國醫療界的領導者、醫務人員公開抨擊NHS內部的緘默文化。事件中不斷向管理層施壓的幾位顧問醫生被要求向萊比道歉更加引起醫務人員的共鳴。

一位有40多年經驗的匿名資深臨床護士曾經舉報一位同事，認為對方失職、對病人構成安全風險，可是舉報後她開始遭遇職場霸凌，更有同事惡意投訴。她對《衛報》表示：「在我看來，他是病人安全的隱患，其他人也有同樣的看法，而且以前也提出過。部門內部召開了幾次會議，但沒有採取任何措施，他後來還升了職。」

英國醫院顧問醫生和專家協會（HCSA）主席Dr. Naru Narayanan稱：「舉報人往往會被不良的管理層視為問題所在，他們發現自己（在舉報後）受到威脅和欺凌，不得不保持沉默。」Narayanan還呼籲改革紀律制度，來確保敢於直言問題的員工受到保護。

Brearey指出，這個案件曝光後，他收到來自全國各地的醫生的信息，稱同樣受到管理層的類似打壓。在NHS體系，當醫生遇到問題尋求高層同事幫助時，得到的往往只是困惑及焦慮，「你會發現自己才是問題。」

有醫生組織促請NHS建立制度以保護「吹哨人」。資深兒科顧問醫生Dr Maybelle Wallis稱，「顧問醫生本應覺得可以直接向警方報告可疑情況。獨立監察員可能會給他們更多信心，但NHS的管理文化需要改變。」他續指，顧問醫生一直處於尷尬的位置，不斷抱怨人手不足及要求資源，自戴卓爾夫人（Margaret Thatcher） 年代引入綜合管理部門，顧問醫生需向醫療主任滙報工作，NHS自此變得越來越獨裁；在貝理雅（Tony Blair）時代，政府更為醫院設定績效指標，行政總裁要達標及符合預算，形成專制的管理文化。