威院事故還原　始於孖胎嬰須緊急剖腹產　離世嬰獲藥後血壓曾改善

威爾斯親王醫院今日（16日）交代一名早產嬰本周二（13日）接受強心藥輸注期間，輸注管活栓沒有開啓，之後離世事故。院方披露，涉事母親所懷的雙胞胎屬於單絨毛膜雙羊膜（MCDA）雙胞胎，至6月12日醫院發現其中一個嬰兒心跳不正常，決定緊急剖腹生產。院方又指，事發當晚知悉儀器輸注管活栓沒開啟後，立即調整活栓，將處方藥物輸注嬰兒身上，其血壓曾亦有改善，及後三、四小時能勉強維持，惜最終離世。

▼6月16日　威爾斯親王醫院高層鞠躬致歉▼

屬單絨毛膜雙羊膜雙胞胎　一個胎兒大、一個嬰兒細

威爾斯親王醫院兒科部門主管馮麗華指，事故中的母親屬比較複雜的懷孕，屬於單絨毛膜雙羊膜（MCDA）雙胞胎，簡單而言，雙胞嬰兒血液分配易出現不平均，導致一個嬰兒大、一個嬰兒小。早產嬰媽媽在懷孕16周時，發現兩個嬰兒有不對稱的情況，獲轉介至威爾斯親王醫院婦產科。在6月初，醫院已每日監測嬰兒的變化。

6.12其中一個胎兒心跳不正常　院方決定緊急剖腹生產

至6月12日，醫院發現其中一個嬰兒心跳不正常，決定緊急剖腹生產。早產嬰出生後入住新生兒深切治療部，因肺部發育不成熟，很快需要插喉使用呼吸機，並用上高濃度氧氣。馮麗華也提到，從超聲波見到嬰兒有肺動脈瓣狹窄，不過相關問題早在懷孕時已知道，而嬰兒出生後心臟跳動功能亦不太好。

除原有強心藥也加入輸注腎上腺素

醫院後來與心臟醫生商討後，決定為早產嬰輸注強心藥，希望幫助早產嬰的心跳。在同日晚上9時，嬰兒持續低血壓，除原有強心藥，也加入輸注腎上腺素。馮麗華解釋，輸注腎上腺素是想幫助嬰兒的血管收窄，令血壓回升。

而當晚也收到報告，指嬰兒出現敗血情況，需要輸血小板，以減出血，至半夜時份，醫護需提高腎上腺素劑量，由於嬰兒只能接受很少的腎上腺素，護士要使用更高濃度的腎上腺素。

6月13日早上3時，嬰兒持續低血壓，一名主理護士及一名資深護士為嬰兒換藥。其後嬰兒血壓下跌，在場醫護嘗試多種方法，包括為早產嬰注射生理鹽水、上調腎上腺素劑量、進行腦部超聲波掃瞄冀找出血壓下跌原因等。

至50分鐘後、即早上3時50分，儀器因輸注管活栓沒開啟，壓力過高而發出警報，醫護發現輸注管活栓沒開啟，立即調整活栓，處方的藥物輸注到嬰兒身上，其血壓亦有改善，及後三四小時，嬰兒的血壓能勉強維持。

但到早上9時、10時，嬰兒血壓再次下跌，當日下午，處方再加入另一種強心藥，惟嬰兒血壓未能維持，在下午約4時離世。

據威爾斯親王醫院行政總監鍾健禮所述，事故涉及2名護士及2名醫生，2名護士分別是為嬰兒換藥的主理護士、及監察人換藥的資深護士，兩人均有逾20年護理初生嬰兒的經驗。而2名醫生均有逾10年醫治初生嬰兒的經驗。

時序：

．6月初／早產嬰媽媽在懷孕16周時，發現兩個嬰兒有不對稱的情況，獲轉介至威爾斯親王醫院婦產科，醫院每日監測嬰兒變化

．6月12日／醫院發現腹中其中一個嬰兒心跳不正常，決定緊急剖腹生產，早產嬰出生後入住新生兒深切治療部，需使用呼吸機及高濃度氧氣，並處方強心藥

．6月12日 晚上9時／嬰兒持續低血壓，再處方腎上腺素，發現嬰兒有敗血，需輸血小板

．6月12日 半夜／醫護上調腎上腺素劑量，由於早產嬰兒只能接受很少的腎上腺素，要使用更高濃度的腎上腺素

．6月13日 早上3時／嬰兒持續低血壓，一名主理護士及一名資深護士為嬰兒換藥

．6月13日 早上3時50分／儀器因輸注管活栓沒開啟，壓力過高發出警報，醫護發現輸注管活栓沒開啟，立即調整活栓，嬰兒血壓有改善，並在其後三四小時維持

．6月13日 約早上9至10時／嬰兒血壓再下跌

．6月13日 下午／醫護再調整藥心處方，加入另一種強心藥，惟嬰兒血壓未能維持

．6月13日 下午約4時／嬰兒離世