威院醫療事故|早產嬰離世逾48小時暫僅新聞稿交代 四謎團仍未解
威爾斯親王醫院一名有先天性心臟問題早產嬰,接受強心藥輸注期間,輸注管活栓沒有開啓,嬰兒之後離世。涉事嬰兒周二(13日)下午4時離世,逾48小時後至今傍晚(15日),院方暫只有昨晚(14日)深夜的新聞稿交代事件,而輸注管活栓沒開啟原因、涉事醫護人數、資歷、相關人士須否暫停職務或調職等安排,仍未有交代。
威院一名有先天性心臟問題早產嬰,本周一(12日)出生後需要使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物。不過,醫護在翌日凌晨為其調整強心藥物處方後50分鐘,輸注儀器發出警報,醫護才發現輸注管活栓沒有開啟,嬰兒同日下午約四時離世。事隔一日多後,院方昨晚11時許公布事件,新聞稿以549字講述事件,而早產嬰離世至今逾48小時,仍有四大謎團未交代。
1/涉及醫護人數及身分?
新聞稿未有提及當時有多少名醫護在場。雖有消息指在開藥至發現活栓無開啟的50分鐘,醫療團隊涉及多名醫護正研解決嬰兒低血壓情況,惟實際數目、醫生及護士的比例、相關人員資歷無從得悉。
2/涉事醫護須否暫時調離崗位或作其他安排?
威院在新聞稿提到,初步檢視事件後,即時採取措施避免再發生類似事件,包括提醒醫護人員為新生嬰兒輸注藥物時要加倍注意,例如檢查輸注管的活栓,但就完全未有提及會否處置相關醫護同事。
香港病人政策連線主席林志釉認為,涉事醫護應該暫時調離崗位,至於是否需要處分則要調查完成後再決定,因此或涉及醫管局內部懲處機制以及護士註冊局的紀律程序。
3/輸注管活栓沒有開啓原因、是否涉人為失誤?
新聞稿指,醫護人員於6月13日凌晨約三時,為嬰兒調整強心藥物處方,惟未有提及醫護當時是否關閉輸注管的活栓,故為何輸注管的活栓沒有開啓,是否涉及人為失誤或是輸注管有損害,暫無法確認。
4/ 是否有醫護未跟程序行事?
消息指,當醫護進行輸注藥物時,需要兩人交叉檢查(cross check)。不過,在新聞稿中未有提及有醫護進行交叉檢查,到底是醫管局未有相關指引,或是有醫護未跟醫療程序行事,則為未解之謎。