患癌翁經學護抽痰後吐血亡　揭病房違指引　官裁死於不幸提3建議

患癌翁在屯門醫院留院期間，由學護為他抽痰後突吐血，及後出現呼吸困難及面色發紫，曾一度心臟停頓30分鐘，經搶救後陷昏迷，3周後腦幹死亡離世。死因庭就事件展開研訊，揭院方讓學護在未有監督下進行抽痰程序，更有護士承認有共識不理會要監督學護的指引。然而耳鼻喉專家認為，未有證據證明學護抽痰令喉管移位，並推斷喉管起初因被分泌物阻塞，病人咳嗽導致喉管移位，醫生急救時亦未能把喉管接回至氣道，深切治療部醫生更換喉管才能為病人通氣。死因裁判官何俊堯今(16日)裁定患癌翁死於不幸，又指事件揭露病房有組織地違反學護不得進行高風險程序指引，有機會危害病人生命，故提出3項建議，包括訂下違反指引的後果，以儆效尤。

死者湯權（終年61歲）於2018年7月23日因舌癌復發在屯門醫院接受手術，手術後留醫屯門醫院，惟終在8月25日離世。

學護及護士口供不可信

裁判官何俊堯表示，學護葉美麟及病房護士張港耀的證供不可信，也不可靠，指兩人在庭上的證供與書面口供不脗合，更涉改口供，卻未有給予合理解釋，因此不接納二人的口供。

何官引述，專家提到造口喉管移位有兩個原因：喉管固定方法不穩或外力所致。雖然病房護士張港耀聲稱自己當日早上曾檢查造口，但情況卻與其他證供不相符，拒絕接納說法，因此法庭並不清楚造口喉管在事發前是否穩固。

認為喉管移位非湯做成

另外，由於湯妻稱出事前，湯精神不俗，更在床邊運動，平日更未曾聽過湯咳嗽，認為喉管不可能是湯令其移位。

喉管移位或因兩原因造成

何官認為，事發時有可能是護士未有足夠地檢查喉管，以致不知喉管鬆脫，另一可能為葉或張在抽痰期間令喉管移位及堵塞，致湯無法呼吸及心臟停頓，因此裁定湯死於不幸。

病房有組織不限指引危害病人生命

何官續指，病房有組織及有系統地違反學護不得進行高風險程序的指引，有機會危害病人生命，亦表示檢查及清理造口喉管十分重要，而且案中涉更換喉管的醫療紀錄不足。

提出以下3個建議

1. 當局應制定系統確保指引有效分發予醫護及監察醫護嚴格遵從指引，訂下違反指引的後果，以儆效尤

2. 當局應確保使用氣管造口的病人得到適當檢查及護理

3. 當局應定期提醒醫護詳細紀錄醫療程序的重要性，並要制定監管機制

死者女兒希望醫管局作改善

死者女兒庭外稱，希望醫管局跟從裁判官的建議作出改善，醫院管理層也要嚴加監督，並表明將會就事件提民事訴訟，及會考慮向醫委會投訴違反指引的護士，亦望院方繼續接觸她們跟進事件。

主要證人供詞。(詳看下圖)

死者妻指每次抽痰都由學護處理

死者遺孀陳中蘋指，丈夫於2017年患上舌癌，惟手術後於2018年復發，並於7月要再次在屯門醫院進行手術，手術後有臨時氣管造口。她留意到丈夫留院期間，造口喉管很「污遭」，有痰積聚在喉管，而旁邊亦有很多血跡，丈夫也曾投訴沒人替他進行清潔，每次她到醫院探病時，丈夫均會著她叫護士幫忙抽痰，惟每次均只有學護進行抽痰。

學護稱抽痰時覺有嘢頂住

涉案女學護葉美麟聲稱，出事當日湯妻著她幫忙抽痰，當她將抽痰管插入造口，打算替湯抽痰時感覺「有嘢頂住」，嘗試再插喉管時，湯左右擺動，又欲拉扯鼻胃喉，於是她便大叫護士前來幫忙，同時見到湯嘔出小量血痰，亦見到湯咳嗽情況變得嚴重。

葉承認自己在沒有監督下自行抽痰，但解釋事發時不知道有指引列明學護不可進行抽痰程序，並承認自己違反指引。

男護士稱有共識不理會指引

涉事病房護士張港耀指，學護可以進行抽痰程序屬「病房共識」，但會先教導及監督學護，他亦指自己事發前不知有指引列明學護可以進行的醫療程序，他解釋曾問同事學護可否抽痰，因為他以前工作的病房不容許，但同事卻稱「睇住學護做，無錯就可以」，承認出事前病房有共識不用理會指引，亦無人出言阻止學護抽痰。

見湯掙扎時曾拉扯造口

張提到，當日見到湯時，見他不斷掙扎，嘗試拉扯造口，結果觸碰到喉管，令喉管移位，更見他呼吸困難及面色發紫。後來有醫生到場急救，但湯心臟停頓逾30分鐘，雖然湯獲送深切治療部再治理，但最終腦幹死亡離世。

專家疑喉管有阻塞至無法通氣

耳鼻喉科專家曾敬賢指，他看不到造口喉管移位是因為學護抽痰所致的證據，認為學護發現無法抽痰後通知資深護士，做法正確。他推斷，湯的喉管起初因分泌物出現阻塞，而他咳嗽導致喉管移位，惟後來急救時醫生重整位置及數次換喉管後，仍未能接回至氣道，而是頂到氣道前方的軟組織，或喉管仍有阻塞，令喉管無法通氣。及後深切治療部醫生再更換氣喉，才能成功令湯通氣。

死者女兒認為是人為疏忽的悲劇

死者女兒最後陳詞時指，本案是人為疏忽的悲劇，對於病房容許學護進行高風險護理程序感到憤怒，認為護士之間互相包庇，以減輕工作量，亦質疑學護的證供，直指父親「咁辛苦捱過手術」，卻因抽痰而死。

CCDI912/2018