廣華女嬰墮地報告:有人誤開溫箱窗口 料女嬰撐腳靠近終跌出箱外

撰文:黃卓然 張善彤
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孫天峯利用嬰兒道具作示範指,女嬰腳撐開,身體可改變方向,頭部可能接近保溫箱的工作窗,因而有機會墮地。(余俊亮攝)
女嬰目前仍然在廣華醫院留醫。(資料圖片)

今年5月,廣華醫院疑發生離奇醫療事故,一名出生24日女嬰無故墮地致頭顱內出血。廣華醫院今日(7月19日)發表調查報告。調查小組主席孫天峯指出,估計最大可能是有人誤觸溫箱工作窗的開關,令工作窗打開。他指有人在溫箱上覆蓋遮光布時,誤觸開關而打開工作窗的機會較高。廣華醫院行政總監屈銘伸指,醫院會承擔責任,今早已向女嬰父母交代調查及致歉。至於事件責任誰屬,需要留待警方調查。

女嬰或撐腳改變身體 身軀小跌出箱外

早前廣華醫院以女嬰徐塏錡「扭奶飲」踢開保溫箱,解釋事件。專家小組主席孫天峯表示,經小組調查、檢視及重複測試後,認為有3個條件導致女嬰從保溫箱工作窗口跌出。

孫指出,塏錡出生時有呼吸問題,事發時保溫箱被調教至頭高腳低(Head-up position)狀態,令塏錡頭部與保溫箱的工作窗成同一水平。繼而塏錡雖不懂轉身,但有機會因撐腳改變身體方向,令頭部接近工作窗。孫續指,保溫箱工作窗面積達17X15平方厘米,而塏錡肩膊只有15厘米寬,或有機會藉此沿工作窗,跌出保溫箱。

塏錡肩膊只有15厘米寬,保溫箱工作窗口有足夠空間令其跌出。(黃卓然攝)

孫天峯指出,事發期間病房有3名護士及另一名嬰孩媽媽,其中2名護士正在交更。當發現女嬰躺臥在地上,其中一個工作窗於開啟狀態。調查小組重複測試溫箱,估計女嬰在什麼情況下可能會墮地。他指出,溫箱工作窗特性是「易閂又易開」,只要把窗掩蓋至某一位置便會自行關上,相信有人「閂唔實」工作窗的機會比較低。另一個可能是工作窗被誤開,他相信有人在溫箱上覆蓋遮光布時,誤觸開關而打開工作窗的機會較高。他解釋,為了在開關工作窗時不驚動嬰孩,溫箱的工作窗設計上比較易被打開。

被問及今次調查是否排除有人「一開始便無閂門」的可能性,孫天峯指是次調查目的是了解在正常情況下,嬰兒從溫箱墮地風險,其他非正常情況,包括人為因素,要交由警方調查。

3名護士仍在同一病房工作

廣華醫院行政總監屈銘伸透露,3名病房內的護士都是註冊護士,至少有2年年資。現時3人仍在同一病房工作,沒有停職或調職安排。他又指,醫院會承擔責任,今早已向女嬰父母交代調查及致歉。至於事件是否有人需要負責,或有刑事責任,則留待警方調查。

據悉,現時醫管局共有25個同類溫箱正在使用,除廣華以外,包括伊利沙伯醫院及聯合醫院。

專家小組主席孫天峯表示,墮地女嬰有足夠風險跌出保溫箱。(余俊亮攝)

廣華醫院指,事件有可能是當有人為溫箱覆蓋遮光布時,誤觸工作窗開關,令工作窗打開。不過女嬰父母下午召開記者會直指,女嬰入住嬰兒深切治療部期間(ICU),曾見過使用遮光布。但女嬰離開ICU後1至2日,轉至新生嬰兒特別護理病房期間才發生墮地事件,期間一直沒有使用遮光布。女嬰墮地後,母親獲醫院通知急趕至醫院,亦無見到有關遮光布。父母指不接受醫院調查報告,認為報告兒戲,又斥責院方調查期達8個星期,結果只是一堆猜測,而不是真相,認為不能接受。