【政策分析】香港醫療體系：一個連哈佛專家都「醫」不好的爛攤子

高效的醫療體系在現代社會必不可少，但所謂「醫者不能自醫」，醫療體系也會「病」，亦是困擾幾代港人的老大難題。1997年11月，香港政府委託美國哈佛大學專家為本港醫療體系作全面研究，報告在1999年4月12日發表，人稱「哈佛報告」。內容詳細分析當時醫療體系的好處和不足，確立「錢跟病人走」概念，衍生出如醫療券、自願醫保等政策，當年報告一出，引起各持分者踴躍表達意見，堪稱當年的「醫療大辯論」。
如今20年已過去，香港的醫療體系到底改變了多少？《香港01》政策分析一連幾集，回顧這二十年來醫療體系的轉變，而當年報告提出的不足，又是否已有改善，又或改善到什麼程度？首集會先「熱身」，和大家簡述當年報告提出的重點。
《哈佛報告－醫療大辯論20周年》系列之一

好處：平等、高效益

平等：報告讚揚，香港的醫療制度相當平等。「從病人的角度看，全港市民不論貧富，都能獲得必要的醫療服務。而且不論身在香港何處，大都能夠在30分鐘內抵達醫療服務的地點。」市民亦不至於因為無力繳費或地理隔涉，而被迫少用醫療服務。

管理效能和醫療效益：政府在1990年成立醫院管理局後，醫療服務的質素和效益有所改進。病人對醫療的技術質素和醫護人員的態度比以前滿意，藥物採購等方面的效益也有顯著的改善。而與歐洲國家相比，香港的醫療制度以低成本、高效益見稱，亦即用同等數量的資源獲得較多的醫療成果。

不足之處：醫權主導、開支龐大

服務質素參差：報告提到，縱使香港有一流的醫護人員和設備，而所有人都可獲得至起碼的醫療服務，但服務質素參差不齊。同時，香港亦缺乏公開資料以監察醫療服務的成效和提供者的表現。

欠缺制衡：與不少發達國家和地區一樣，香港醫生擁有醫學知識、享有專業地位，欠缺制衡。醫學界出身、所受訓練和利益一致，每當遇到外界批評時容易互為後盾（即醫醫相衞），發生醫療糾紛時亦未必能交出讓公眾信服的結果。加上以往殖民地管治通常借助本地精英階層穩定管治，令醫權主導問題更嚴重。

醫療開支龐大：醫管局成立後，管理架構獨立，但絕大多數開支仍是源於政府。隨著人口老化、醫療分工日益精細、市民對服務質素的要求提高、新穎的醫療技術相當昂貴，醫療開支將繼續大幅上升，日後更可能影響政府在其他公共政策的投入。所以報告質疑，現有醫療融資制度長遠能否維持。

公私營體系欠連繫、醫管局角色矛盾

醫療制度分裂隔離：香港基層醫療和住院服務之間、急性病治療和社區醫療之間、以及私營和公營服務之間，均缺乏溝通和連貫性，以致不必要地重複檢驗，醫療服務亦缺乏連貫性，令病人無所適從，更無法應付日增的慢性疾病。

醫療制度以醫院為中心：政府在制訂醫療服務發展緩急和分配資源時，都優先考慮醫院的需要，而忽視基層護理和社區醫療，醫管局更幾乎是專門為提供專科服務而設，這亦導致香港忽略基層護理和社區醫療。此外，傳統中醫藥可令不少慢性病人得益，但當時未被納入正規的醫療服務。

醫管局角色矛盾：儘管報告認同醫管局在管理上比以往進步，但同時認為，政府無法制訂健全的醫療衞生政策，得過且過。例如醫管局既要為公眾採購醫療服務，同時又要維持醫院營運，包辦「買」和「賣」，角色有嚴重矛盾。加上醫管局不會直接對病人或公眾負責，因此所提供的服務不一定從病人利益出發。

針對融資問題提五大建議　確立「錢跟病人走」概念

當時報告針對香港醫療體系「錢從何來」的問題，提出5大建議。這些建議相互之間未必有矛盾，部分可以同時執行。

建議A：維持現狀

以不變應萬變，維持舊有制度，繼續以公帑補貼醫管局提供公立醫療服務。不過報告明言，目前的組織架構和財政狀況難以長遠維持，政府不可能有效控制醫療開支，延誤變革會令目前的缺點惡化。

建議B：政府為醫療預算設置上限

如果怕開支控制不了，可考慮為醫療預算設置上限。不過報告引用英國經驗指，為醫療預算設置上限後，非緊急的外科手術大排長龍，部分服務要實施配給，加上投資不足，醫療設備和科技無法及時更新，長遠會拉低公共醫療服務質素，有損公平性。

建議C：用者自付

提高公立醫院及診所的收費，即把醫療成本上升的負擔由政府轉移給病人。報告提醒在提高收費後，政府必須減免對低收入者的收費。至於一般用家，須負擔約五至七成的醫療成本。

建議D：聯合保健與護老儲蓄

以坊間的說法，即類似「強醫金」。第一步，全港市民均須開設個人「護老儲蓄戶口」，在每月薪金抽取約1%進行投資，供退休後或不幸殘障時購買長期護理保險用。

第二步為「聯合保健」，初期約佔薪金1.5%至2.0%，由僱主和僱員分擔，支付住院和某種慢性病的專科門診費用。政府成立半公營公司承保全港市民醫療風險，選購最合適的醫療服務。政府可把多出來的錢補助無力付費的市民、提供更多基層門診和社區醫療服務予貧困和低收入人士。

建議E：競爭性一體化醫療護理

這是報告終極建議，以方案D為基礎，繼續「錢跟病人走」，由半官方的公司管理供款。再進一步地，醫管局可重組為12至18個地區性醫療一體化系統。由醫院與普通科和專科私家醫生（或聯營執業的私家醫生）設定合同，共同提供預防、基層醫療、門診、住院、復康護理等一條龍服務。

私家醫院和聯營的醫生亦可自組一體化系統，提供上述服務，促進競爭，並由服務提供者自行監察成本和質素，切合病人需要。政府再立相應法規，向業界作出制衡。

方案D和E實際上是一體的，將落實「錢跟病人走」的概念。報告本身亦有明顯立場，支持這兩個方案，並仔細評估其能否達到預期的改革目標。（見下圖）

報告對於以上五大建議的優劣，再整合成一個簡單的圖表，讓讀者比較：

報告未觸及醫護人手

當年哈佛報告對本港醫療體系，已作頗為仔細的評估，不過主要局限是並未觸及醫護人手問題。現時公立醫院負荷過重，流感高峰期例牌迫爆，與醫護人手不足有極大關係，在人口老化、人口不斷增加的趨勢下，這需求定必繼續上漲。往後幾集會逐一評估各個重點議題，在20年間的改善狀況。