【醫療事故】公立醫院病人腦內遺留導管 事隔4個月才開腦取出
撰文：鄭翠碧
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醫院管理局（醫管局）今日(24日）發布最新一期的《風險通報》季刊，當中通報了一宗醫療風險警示事件，指一名患復發性的腦腫瘤病人，在一次磁力共振掃描中，揭發腦部內有一條導管，懷疑在一次腦室外引流程序後，竟遺留了腦室導管在病人腦內。病人在揭發事件後4個月，才做顱骨切開手術，把導管取出。
《風險通報》指，一名患有復發性的腦腫瘤病人，曾多次接受切除手術。醫生為病人安排磁力共振掃描，以監測腦腫瘤的最新情況，卻在一次掃描中意外發現有一條腦室導管，當反覆檢查影像後，懷疑是在一次腦室外引流程序後，遺留了腦室導管在病人腦內。但《風險通報》未有披露，病人何時接受腦室外引流。
病人被告知導管是生物醫學兼容產品，感染風險低，病人最終同意在下次手術時才把導管取出。4個月後，病人再做開顱手術，切除復發腦腫瘤時，才把導管取出，並更換一條新的導管，以用作引流腦脊髓液。
《風險通報》指，問題的關鍵在於並沒有在移除腦室導管後檢查導管的完整性，並欠缺移除腦室外引流的知識及經驗，而且負責醫護人員是新人，剛在該部門工作了一個星期，因此監管未如理想。《風險通報》建議，應在移除導管後重覆檢查，並檢視移除腦室外引流的訓練物資、加強移除導管的訓練，以及加強對新人的監督。