【醫療失誤】三醫院睇漏X光片陰影　有疑惡性腫瘤病人遲三年醫治

就近期發生三宗醫療事故，都涉及醫護人員未能適時察覺X光片顯示異常情況，通報時間和發生情形類近，醫管局今（21日）公布，成立根源分析委員會一併檢視三宗個案並作出跟進。個案中兩名病人近月被診治出已患上肺癌，其中一個個案延誤近三年才得到診治，另兩宗個案則遲了約1.5年。

醫管局公布指，近日透過早期事故通報系統，監測到三間醫院分別發生醫護人員未能適時察覺X光片顯示病人肺部出現異常陰影，包括威爾斯親王醫院、瑪麗醫院及瑪嘉烈醫院。醫管局發言人指，由於三宗事件通報時間和發生情形類近，醫管局質素及安全部認為有需要在總辦事處層面成立根源分析委員會，一併檢視三宗個案，探討如何協助及確保醫護人員適時從X光檢查中察覺病人肺部的異常情況。

三宗個案分別來自威爾斯親王醫院、瑪麗醫院及瑪嘉烈醫院，當中威爾斯親王醫院病人今年11月因膽囊炎經急症室入住外科病房。醫生安排病人進行胸腔X光檢查，發現其肺部左上方有一處陰影，其後再檢視病人以往的胸腔X光片，發現病人在2017年3月曾到醫院求診，當時的X光片已顯示其左邊肺部有陰影。該名外科醫生隨即安排病人進行行一步檢查，證實病人患有轉移性肺腫瘤，即遲了一年半才發現。

瑪麗醫院三度未察覺病人肺部有異常陰影

第二宗個案，病人曾於今年10月因胃部不適到律敦治醫院求診，院方為其進行X光檢查期間發現肺部有陰影，懷疑屬惡性腫瘤。病人經轉介後到葛量洪醫院結核暨胸肺內科跟進，醫生翻查病人紀錄，發現早前瑪麗醫院自2016年起安排病人接受恆常肺部X光檢查，曾三度未有察覺肺部出現異常陰影，相差時間近三年。

而第三名病人在今年11月因跌倒經急症室入住瑪嘉烈醫院，被轉送到內科及老人科病房留醫，胸腔X光檢查顯示病人患有嚴重肺積水，醫生為病人安排引流處理積水情況，而積水的化驗報告確診病人患有肺癌。醫院翻查病人病歷時，發現病人2017年2月及今年5月於醫院接受的胸腔X光檢查，均顯示右邊肺部有陰影，相差又近年半。

醫管局指，三名病人均有醫護人員安排進一步檢查及制訂適切治療方案。三間醫院亦分別向病人及家屬「坦誠交代」有關事件，並就事件道歉。他們會繼續向病人及其家屬提供所需協助。醫院已再次提醒前線同事須審慎檢視病人檢查結果，確保為病人提供適時診斷及治療方案。

醫管局強調十分重視病人服務質素及安全，極度關注上述不尋常的情況，將會邀請相關專科委員會派出代表，參與根源分析委員會的調查工作，並會在八星期內完成及公布報告的調查結果及建議。

病人組織：醫生冇小心謹慎

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌表示，今年7月及9月均出現涉及電腦掃描評估報告失誤的醫療事故，計及新公布的3宗醫療事故，認為有關影象診斷的誤判個案並非單一事件。彭指，三宗醫療事故中，以瑪麗醫院病人個案最為「離譜」，肺部X光片三度未獲醫生發現有異常陰影，他批評涉事醫生工作態度粗疏，各個檢視環節只作恆常檢查，「冇小心謹慎」、重新審視上一手的X光片判斷，最終要由另一所醫院的醫生跟進後，才發現X光片的問題，延誤病人治療。

彭續指，威爾斯及瑪嘉烈醫院的醫療事故，則或涉及制度與系統問題。他指出，X光檢查可交由放射治療科提供診斷報告，再轉交病人所屬的專科醫生跟進，若然報告未有明顯指出X光問題，或會影響接手的醫生誤判病況。再者，公營醫院人手不足問題持續，醫生工作負擔沉重，或會影響診斷過程的質素。他促請醫管局就上述三個方向檢討及改善，以杜絕此類醫療事故再次發生。