肛門導管插錯陰道　老婦需切輸卵管　調查報告：放射師無查看清楚

伊利沙伯醫院早前為一名79歲女病人接受大腸造影檢查時，將導管錯插病人陰道，造影劑殘留在陰道、子宮及輸卵管，最後病人需切除輸卵管。
醫院隨後成立委員會調查事件，並於今日（31日）公佈調查結論。委員會認為，放射師在置入導管時，均無看清病人會陰部位，插入後亦無檢查導管位置，認為事件非常罕見。
病人家屬今日與院方會面，他們對該放射師的工作表示不滿，並已向輔助醫療業管理局作出投訴。此外，家屬亦質疑院方說法，要求醫管局嚴懲該名技師。

委員會指出，放射師在置入導管時，無清楚看見病人的會陰部位，置入導管後，亦未再次檢查導管位置。委員會指出，在置入導管前或後，放射師應該檢查並確認導管的位置，以避免同類事件再次發生。

委員會又指，事件中導管前端的氣球造成病人陰道損傷，並導致鋇劑進入病人的子宮及輸卵管。醫學文獻顯示同類事件非常罕見。

院方落實新指引　檢查前要先經第二次確認

委員會建議，院方及醫院管理局應檢討及修訂大腸鋇劑灌腸造影檢查的工作流程，以確保置入導管後，需由另一名放射師或放射科醫生，確認導管位置正確；同時，在導管前端的氣球充氣前，需由醫生確認導管置入正確位置；充氣前亦需要評估對個別病人的效益、風險及需要性。委員會亦建議向放射診斷部所有員工講解事件，並總結今次事件的教訓。

醫管局指出，院方已接納委員會的調查結果及建議，放射診斷部在事件發生後，亦已即時制定和落實新指引，放射師在置入導管後，除了要向病人確認位置正確外，亦需要由另一名放射師或放射科醫生進行第二次確認，才可繼續進行檢查。

家屬質疑院方說法

他們引述院方說法，稱該放射師表示，當時病人未能側臥及屈曲雙腿，以至沒有查看清楚插入位置。他們批評，病人日常可以側臥，認為相關解說難以令人信服。

他們又指，病人接受檢查前需曾服用瀉劑，以清除腸內糞便，經多次痾瀉後，下體感覺已不太敏銳，雖然放射師曾查問病人導管有否放在肛門內，但詢問病人以確認位置的確認程序並不準確。

家屬又指，在第一次置入導管時，病人曾表示痛楚，但放射師妄顧病人反應無理會病人感受，直至發現錯誤放置導管後，第二位放射師及醫生即時決定拔出導管及再放在肛門，但整個程序並沒有通知病人或家屬，質疑有關人員嘗試掩飾插錯導管的事故。