【醫療事故】8日大男嬰誤當40公斤重　遭醫生注射超11倍嗎啡險死

醫院管理局最新的風險通報顯示，2017年第四季發生29宗重大風險事件，與其餘3季比較為最高，其中27宗涉及用藥出錯及2宗錯誤辨識病人身份事件，包括一宗為8日大的男嬰注射過量嗎啡的用藥出錯事故，該男嬰被注射了相等於每小時每公斤122微克嗎啡，超出對2至5公斤的嬰兒而言，每小時每公斤注射10至40微克嗎啡，即超標最高達11倍。
有兒科醫生認為今次事件非常嚴重，因嗎啡過量最嚴重可致死，而由於護士並非決定用藥劑量的人，因此醫生需為用藥出錯負上責任。醫管局將此宗意外歸類為「重要風險事件」，而非醫療事故。

男嬰陷入沉睡始發現失誤

事故中一名8日大的男嬰患有先天性大動脈移位，在接受心臟手術後被轉往深切治療部留醫。期間，深切治療部的護士參考用藥指引時，錯誤提供了體重多於40公斤的病人用藥指引，醫生之後為僅得3.82公斤的男嬰注射了20毫克嗎啡。

另一位醫生其後發現男嬰陷入沉睡，檢查後發現早前為男嬰注射的嗎啡劑量，相等於每小時每公斤注射了122微克嗎啡，對2至5公斤的嬰兒而言，標準上限為每小時每公斤注射10至40微克嗎啡。院方隨即為男嬰處方解毒劑，並停止注射嗎啡和麻醉劑，男童最終在23日大時出院。

風險通報指出，事件反映醫護人員對嗎啡劑量的使用並不熟悉，而病房內的儀器在劑量出錯時，亦未能明確地顯示警告字句，醫管局建議醫護人員應重覆檢查藥物的劑量及輸送速度，並需重新設計藥物劑量指引表，以免同類事件再次發生。

兒科專科醫生：嗎啡過量可致缺氧而死

兒科專科醫生謝鴻興指今次事件非常嚴重，因為嗎啡用藥過量會抑壓呼吸，令病人因缺氧而死亡，病人亦可能會出現痙攣。不過他指出，若病人能得到及時救援、恢復呼吸，長遠而言一般不會有後遺症。

謝鴻興表明，只有醫生能決定用藥劑量，而護士則可以決定注射藥物的時間。若醫生不肯定用藥劑量正確與否，便應該去查書核實，因為用藥決定一旦紀錄在病人的「排版」，醫生便需要為此負責，不能將責任推卸予其他人。

另外，通報亦提及另一宗用藥錯誤。醫護人員已知一名病人對止痛藥Dologesic有藥物敏感，但仍向病人處方含Dologesic成分的撲熱息痛Paracetamol，病人服用藥物後出現紅疹，經治療後敏感徵狀已痊癒。