醫療事故｜屯門醫院急症病人被注10倍鎮靜劑　醫管局收通報會調查

屯門醫院發生醫療事故。消息指，一名病人今年10月在急症室接受治療期間，懷疑被注射過量鎮靜劑。屯門醫院回覆查詢時證實，被輸注的劑量是處方劑量的10倍，病人沒出現異常反應，按原定診斷轉往深切治療部留醫，目前情況穩定。醫院發言人表示，已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報事件，並已成立根源分析委員會調查事件成因及提出改善建議。

香港醫院藥劑師學會會長蘇曜華表示，麻醉藥氯胺酮（Ketamine）是受管制的危險藥物，使用時須由兩位醫護人員相互核對。若過量使用會導致病人呼吸減慢，甚至有生命威脅。

消息：病人注射10倍劑量氯胺酮　屯醫：按原定診斷留醫ICU

消息指，屯門醫院一名病人在急症室接受治療期間，懷疑被注射10倍劑量的氯胺酮，須留醫深切治療部。

屯門醫院回覆查詢時證實，一名病人於10月18日晚上到醫院急症室求醫，其間獲處方鎮靜劑協助進行後續醫療程序。在轉往深切治療部前，醫護人員發現病人被輸注鎮靜劑的劑量，是處方劑量的10倍，其後病人按原定診斷轉往深切治療部留醫。

醫護人員密切監察病人的臨床情況，病人沒有出現異常反應，院方按其自身疾病情況提供適切的治療，目前因自身疾病仍然留醫，情況穩定。

屯門醫院：向家屬致歉　已向醫管局通報

屯門醫院發言人稱，十分關注事件，已聯絡病人家屬解釋事件及致歉。事件發生後，院方已提醒職員，必須按照指引小心處理及檢查注射藥物的劑量，並會檢視急症室的工作流程。

院方亦已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報事件，並已成立根源分析委員會調查事件成因及提出改善建議。

藥劑師學會：使用時須由兩位醫護人員相互核對

香港醫院藥劑師學會會長蘇曜華表示，麻醉藥氯胺酮（Ketamine）是受管制的危險藥物，使用時須由兩位醫護人員相互核對，通常由護士取藥，麻醉師負責開藥和注射。若過量使用會導致病人呼吸減慢，甚至有生命威脅。

他指，過往學會無收過相關報告，翻查網上資料，澳洲在2021年有病人同樣被多注射10倍劑量的氯胺酮，幸最終無恙。他指，該醫院因同時保存10毫克/毫升（mg/ml）及100毫克/毫升（mg/ml）；一般而言，醫院爲了減少出錯，藥劑部只存一款。