健康不平等之下　長壽是種「懲罰」

香港連續七年蟬聯全球最長壽地區，男性平均82.9歲，女性平均88歲。長壽本是一件好事，但很多人只看到生命長度的增加，卻忽略生活質量的提升；而在社會不公義所引起的「健康不平等」之下，長壽甚至可能變成一種「懲罰」——試想一下，一位獨居老人住在破敗髒亂的劏房中，生病時要到公立醫院慢慢輪候，出院回家亦沒有經濟能力聘請私家看護……對於他們來說，如此活着既是對肉體和精神的雙重折磨，更是在一分一秒的煎熬中期待生命走向盡頭，一如已故著名現代文學家巴金所說，「長壽對我並非一件好事，而是一種懲罰」。

長壽未必是福氣

英國倫敦大學學院流行病學教授、香港中文大學健康公平研究所聯席所長馬穆（Michael Marmot）在去年底出版的中文版著作《致命的不平等：社會不公如何威脅我們的健康》中，根據多年實證數據提出「社會梯度」（social gradient）框架，認為「社會地位」與「個人健康」呈現正比關係，即社會地位愈低的人，健康狀況也愈差。馬穆強調，「健康不平等」不只發生在窮人身上，除非你是社會最頂層1%的人，否則都與你有關。

在資源分配極為不公的香港，「健康不平等」的問題頗為嚴重，但一般人都不以為然；而在這樣的框架之下，「長壽」就不是件好事了。正如世界衞生組織在1997年的《世界健康報告》所指：「單純的壽命增加並不意味生命質量的提高，健康壽命比壽命更重要。」中大健康公平研究所副所長、公共衞生專家鍾一諾也說，人的健康不是只看數字，質素也很重要。

根據政府統計處數據，2020年香港65歲以上就業長者佔比達到總勞動力的12.1％。從數據和經濟發展水平來看，沒有人會懷疑香港不是富裕而又長壽的社會。可實際的城市景象卻是，不少長者退休後仍然步履闌珊地拾紙皮，年逾七十還要在餐廳打兩份工捱十幾個鐘……「單靠積蓄加上強積金，根本難以維持退休後的生活，」香港民意研究所副行政總裁鍾劍華無奈道，以65歲作為退休年齡來算，仍有20年要過，「這幾萬元如何保證生活質素？」

缺乏全民退保　長者難有尊嚴

日本作家藤田孝典在《下游老人》一書中，將無法維持基本生活水平，而不得不過着底層生活的長者定義為「下游老人」。他們沒有足夠的儲蓄，也沒有健康的食物，付不起醫療費用，得不到充足的醫療護理，長期忍受慢性病的折磨，住在破舊的房子裏。無獨有偶，在缺乏「全民退休保障制度」之下的香港，同樣有大量「下游老人」—目前大約有39.1萬人被界定為「貧窮長者」，逾70歲以上更佔27.9萬人，他們的生活質素同樣好不到哪去。

貧窮、獨居、病痛和無助往往又是相伴相生的「老年病」。香港的45萬名長者之中有15萬是獨居人士，兒女不在身邊，他們長期孤獨的生活，碰到難題時也無人幫手。隨著新冠肺炎疫情一波又一波襲來，非政府組織更減少上門探訪、陪診、送飯等服務，讓長者生活更加無助。香港大學社會工作及社會行政學系研究團隊於2020年2至8月，訪問逾八千名60歲或以上長者，發現疫情期間，93%長者減少社交活動，當中有一成受訪者出現抑鬱、焦慮徵狀，以60歲至79歲長者最為高危，這樣的情況讓出現「孤獨死」的風險進一步升高。

青衣長發邨敬發樓過去一年就曾發生多起長者失救死亡個案，部分長者死亡一段時間後傳出惡臭，才有鄰居報警揭發。當「孤獨死」紮根在整個社會，長壽還是一種福氣嗎？無論貧窮還是孤獨，只是健康不平等問題涵蓋的一個部分，只有真正的改善長者的處境，才不會出現《五十四種孤單—中國孤宿人群口述實錄》所描述的「總有一天，我會一個人靜悄悄死掉，悲傷而孤獨」的窒息場景，而讓每一個香港人都能有尊嚴的安度晚年。

促進健康公平有助安享晚年

根據政府統計處推算，由1997年至今，65歲及以上長者人口已經激增109%至142萬人，佔總人口的19.1%，其中多達78%患有高血壓、中風等慢性疾病，醫療需求龐大。在2014年，長者雖然僅佔香港總人口的15%，但他們的住院日數卻足足佔了總住院日數的一半，65 歲或以上長者病床使用率更是年輕人的9倍，85歲或以上長者的病床使用率則高出將近20倍。

在理想的社會當中，長期受慢性疾病困擾的長者出院後的生活理應由專業人士進行護理。但查看立法會資料，到2021年，資助社區照顧服務的平均輪候時間已長達7到11個月；而安老院舍照顧服務同樣資源短絀，截至2021年12月底，有23818名長者輪候護理安老宿位，其中津助或合約安老院舍平均輪候時間達41個月，參加改善買位計劃的私營安老院為8個月，整體平均輪候時間達20個月，另有4240名長者輪候護養院宿位，平均輪候時間為26個月。

公營服務供應嚴重滯後就會將照顧責任直接地推向個人、家庭和私營市場。但是，「基層長者沒錢請傭工，回到社區之後只能等政府社區支援服務。」鍾劍華無奈道，「在等待期間要怎麼生活呢？」特別當長者本身獨居，行動以及自理能力弱，若是再患有認知障礙症，在未有居家照護服務的情況下出院回家簡直是一種冒險，這就讓很多長者在病情穩定後依然堅持留在住院病床，不願出院。鍾劍華一針見血，「如果Social care services and nursing facilities（社會保障和醫療照護服務）做得好，長者回到家之後就可以得到好照顧。」

完善居家安老保障健康生活

事實上，人口老化問題並非只發生在香港，但是對韓國、日本等很多國家的老人來說，居家安老已經是一個有着充分保障健康生活選擇。鍾劍華以日本為例，在2000年推出介護保險制度，它有別於醫療保險，保障的不是醫治而是照顧—在申請通過認定後，就會有介護人員定期上門提供長者所需的服務，並且90%的費用由保險承擔。另外，部分地區的老齡健康福利部門還有專門人員定期登門拜訪，以防獨居老人遭遇意外不被及時發現的情況發生。

「但在香港，很多人甚至都不知道長期照護是什麼，依舊是公立醫院包攬所有照護責任。」鍾劍華提到，在2014年進行的安老服務的檢討就曾建議政府推出長期照顧保險，一方面可以針對人口老化及不斷增加的長期照顧需要，社會保險為人人都準備了支付服務開支的部分資源，持有保險戶口的人士因而也無必要長時間輪候公營服務；另一方面還可以建構一個平台讓私營服務得以發展，只要政府的監管工作做得好，有一個統一的收費標準，市場營運者就可以在規管下得到發展空間，市民也可以多了選擇。

這樣層層推進下來，政府、所居住的社區和居民，都成為養老互助環節中的一環，在一定程度上可以很好緩解高度老齡化所帶來的各種社會問題；然而，「這項議題在行政會議採納報告書後，便沒了下文」，結果，缺乏照顧而衍生的醫療問題，讓本地長者成為醫院的常客。

基層醫療不足　公院負擔沉重

鍾劍華認為，香港「基層醫療」服務不足，是長者無法在社區安享晚年的另一大問題。「基層醫療」（Primary Health Care），也稱「初級衞生保健」，它並不是只針對基層百姓的醫療服務，而與社會各階層息息相關。香港的醫療系統可以分為三個層次：基層、專科服務及醫院服務。基層醫療作為公共衞生第一道防線，是市民在求診過程中首個接觸的層面，以「預防」為基礎，通過不同領域專業醫護和社會關懷組織的通力合作，在社區提供疾病預防、治療和康復服務。現在香港公營醫院不勝負荷的根本原因就是「基層醫療」未有充分發揮作用以好好管理市民健康，所以人們一生病就會選擇到公立醫院求診，長者尤甚。

「如果有一位在飲食業做女工的母親有兩個小孩需要照顧，她沒有有薪假期，不做工就意味着沒收入，當她生病的時候，你覺得她會不會因為不舒服而告假？」中大健康公平研究所副所長、公共衞生專家鍾一諾笑得無奈，「現代的醫療系統講求病人自己去看醫生，而普通科門診很少，輪候時間又長，私家診所雖然較多較方便，但通常都較公立門診貴金三倍還多。」他指，幾百元的診費等於半日薪金，他們不是到公立醫院苦等，就是選擇不看。

「政府在過去這些年也有在發展基層醫療方面努力，比如建設社區健康中心 。」但是鍾劍華指出，「（政府）講了這麼多年都沒有發展。」醫管局從2012年起發展社區健康中心，除了醫生診症，還會提供「綜合式跨專業醫療服務」，接收公營醫院出院病人個案，為急性心梗和中風等病人提供復康服務，加強社區支援，減少他們再次入院的幾率。但是，事實上三層醫療系統並未協調完善，基層醫療難以發揮效用。例如，家庭醫生通常與專科醫生之間處於零溝通狀態，患者進入第二層醫療時常面臨重新檢查和診治重複過程，直接加重醫生診療負擔，醫護服務輪候時間因而延長，最終令公立醫院負荷過重。

同時，與投放到醫院的資源相比，對基層醫療的投資始終只是了了。翻查《2019/20年度本地醫療衞生開支賬目》，本港公共基層醫療開支僅佔政府整體醫療開支的16.7%，超過七成私人基層醫療開支費用要市民自掏腰包，這讓無數弱勢社群望而卻步。

健康倡議組織醫護行者主席、公立醫院外科醫生范寧就曾批評，社區健康中心並沒有把公營醫療的服務體制，由以「治療」為主、以「醫院」為中心，扭轉成以「預防」為主、以「社區」為中心。疫情期間，社區健康中心更是被置散一邊，家庭醫生完全沒有和公營醫療合作對區內的一些長期病患建立密切、長期且及時的聯繫，導致很多長者出院後未能及時得到社區護理，以至於重複入院，產生大量所謂「濫用」急症室的情況。

政府、社區、個人合力改變不公

更加令人匪夷所思的是，不只患者傾向到公立醫院看病，連家庭醫生都對社區健康中心一知半解。香港家庭醫學學院曾在2021年進行「家庭醫生對香港地區康健中心觀感」調查，結果只有不足一半受訪者知道社區健康中心的目標。

「政府撥款超過九成集中在醫管局，衞生署分配到一成都不到。」鍾劍華指出，資源分配直接決定基層醫療的推進，政府在公共醫療開支年年增長，但是多數措施仍是新瓶裝舊酒，資源始終集中於醫管局轄下的住院服務，對推動基層醫療停滯不前，「分配不均將導致各聯網不能提供相同質素的醫療服務。」

同屬前英國殖民地的新加坡，也曾遇到和和香港一樣的難題，但新加坡政府把在社區私人執業的普通科醫生組織起來，構成基層醫療網絡，給他們提供行政及專職醫療服務支援，在融資方面統一了基層和專科服務。「雖然同樣沿用的英國醫療模式，但香港是低稅率，醫療服務主要依靠政府財政撥款。」鍾劍華指出，本港政府仍是維持原狀，所謂的發展基層醫療不過是一次又一次的小修小補而已。

「凡此種種皆為不適切生活的表象，他們背後是健康不平等的底層邏輯。唯有發現並扭轉這些問題，才能獲得更加持續更加有質量的健康生活。」馬穆在其著作《致命的不平等：社會不公如何威脅我們的健康》中指出，當我們擁有工具與知識，可以顯著地改善個人與社會的健康水平時，卻不採取行動，那就是一種不公；而即使目標明確，但想要真正讓健康公平被實現，重中之重「仍舊需要政府、社區和個人組成的三角合力做成。」