【基層醫療．四】物理治療專業　「免轉介」打破限制

有沒有嘗試過扭傷，但不能直接找物理治療師治理，需要先向醫生求診才能獲一紙「轉介」？輔助醫療能否「專業自主」一直以來引起不少討論，物理治療師多年來更提出「免轉介（open referral）」盼能打破限制，其實部分西方國家早已實行這種做法，可是香港關於這方面的商議停滯不前。面對公立醫院超負荷，物理治療師又能否分擔醫生的重擔？

物理治療師的職能是評估病患身體殘疾情況，並透過運動、人手、機械能、熱能或電能等不同治療方法，予以醫治。在香港現行制度下，病人不能直接向物理治療師求醫，必須經由醫生轉介。物理治療師的專業守則列明，「一般而言，由物理治療師診斷或治療的病人，應是由醫生或獲得豁免診療所的註冊人士轉介，或是其直接醫治中的病人。」無論是公立醫院或是私家物理治療師，其病人必須由醫生或診所轉介，這與視光師略有不同。

轉介制度長期不變

社會對物理治療需求日益增加，加上政府大力推動基層醫療，在社區對病人直接診療及預防工作，物理治療師扮演重要角色，但現行機制有不少限制。物理治療師協會會長陳黃怡批評相關機制數十年不變，早於2009年她擔任輔助醫療業管理局成員時已提出免轉介制度，成立工作小組研究相關安排，至2013年提交建議予物理治療師管理委員會討論，當中包括業界溝通、如何實踐、如何監管等範疇，但最終未能在輔助醫療業管理局商議。

所謂免轉介制度，即是病人能夠毋須經醫生轉介，直接向物理治療師求診。世界物理治療聯盟表示，免轉介制度能夠令參與物理治療的患者更積極主動復康，並能節省金錢，降低其他健康專業人員如全科醫生的成本，亦能減少醫生處方藥物及花費在病人身上的時間。

「病人有痛症但又需要獲醫生轉介，未能及時治療導致跌倒，最後又係要病人去睇醫生。」陳黃怡批評當下的制度架床疊屋，令病人需要經過醫生轉介才能接受物理治療，不必要地浪費診金及醫療資源。

曾有報道指，有患肩周炎長者在公立醫院接受物理治療，但需排期三個月，之後打算直接向私家物理治療師求診，但取轉介信時遇到困難，而跟進個案的社區幹事指若能有免轉介安排，長者可以使用醫療券接受私家物理治療，免卻在公立醫院冗長「排隊」，達至雙贏。

陳黃怡強調，免轉介制度一來尊重病人自行選擇的權益，二來亦令病人減省普通科醫生轉介的時間，及早獲得治療，避免耽誤病情，可以減輕整個醫療系統的負擔，否則依現制度，病入如同進入「旋轉門」，若患者未獲適切復康治療，再次入院的風險將增加。她直言，若機制未能改變，政府推動基層醫療將甚為艱難。她又認為訂於今年啟用的葵青康健中心「換湯不換藥」，擔心日後運作的成效。

香港物理治療學會會長彭耀宗認為，基於現時轉介制度的限制，物理治療師在治療過程中很被動。他表示，全球超過30個國家在公營物理治療上已實施免轉介安排，包括英國、澳洲、新加坡等已發展國家，在私營醫療系統上亦有超過80個國家實施，香港業界爭取多年，但至今仍無相關機制，落後於國際趨勢。

其實，物理治療師行內亦面對人手不足問題，若推動免轉介等制度，會否加重業界負擔？陳黃怡表示，推動免轉介制度不會加重負擔，反而能夠令病人直接得到治療，從而減輕公立醫院「排隊」的情況。

目前，無論是住院及日間住院病人專職醫療，或是專職醫療門診，對於物理治療的需求較五年前增加逾一成（見表）。另外，醫院管理局以緊急、半緊急及穩定個案分流病人，當中例行個案的輪候時間由2013年的15個星期增加至2018年的18個星期。陳黃怡指出，增加人手及推動免轉介制度能夠同步進行，多管齊下地紓緩公立醫院不勝負荷的問題。她批評當局沒有就人手問題作完善規劃，根據《醫療人力規劃和專業發展策略檢討報告》（下稱《策略檢討》）的最佳推算，到2030年，本港物理治療師短缺933人，陳黃怡指至少應訂立出物理治療師對應病人數目的人手比例，但當局對此避而不談。

診斷訓練不及醫生？

廢除轉介與否，牽動醫生與物理治療師之間的長期角力。有身為物理治療師管理委員會成員的骨科醫生表示，物理治療師的診斷訓練不及醫生，或有診斷不準確或延誤治療的風險，但他同意病人如獲醫生診斷屬長時間需接受物理治療，可以不用重覆轉介。

陳黃怡反駁，物理治療已有數十年的發展，亦有業內守則及物理治療師管理委員會監管業界水平，如果治療不當，可以被「告甩個牌」，這已是一種專業的保證，所以那些擔心物理治療師未有足夠能力跳過醫生診斷直接診治病人的想法，是不合時宜的舊思維。她補充，註冊物理治療師專業守則清楚列明，物理治療師「明白其專業技能的範圍及局限，提供本身能力以內的服務。在需要時將其顧客（病人）轉介適當的健康護理人員」，而物理治療師的專業訓練中，已包括一套診症機制，確保物理治療師有足夠能力判斷病情。例如，在初步診治時會以red flag及yellow flag（紅黃指標），協助判斷病人痛症是否在物理治療的專業範圍內。一般的筋腱勞損、軟組織、姿勢問題引起的痛症屬yellow flag，這些可通過物理治療處理；red flag則是由其他疾病引起的痛症，常見的是由癌症引起，這便需要轉介病人至相關專科詳細診斷。

「物理治療起動」發起人列明慧指出，現屆政府力推基層醫療，目標是教育、預防疾病，當市民身體不適時，可及早在社區接受治療，防止病情惡化，長遠減低公營醫療系統負擔。她指現時醫生人手不足，仍然硬性要求病人有醫生轉介信才能接受物理治療，不但妨礙病人及早求診，更不利於普及預防教育。

列明慧憶述曾與因一般扭傷求診的病人發生爭拗，當時她按機制要求病人先向醫生求診取得轉介信，但病人懷疑是治療師協助醫療機構斂財而拒絕，病人直言：「我都冇骨折，又唔想食藥，做咩要睇醫生畀醫生費？」列明慧又舉例指，中風病人需長期接受復康治療，物理治療亦有助糖尿病患者控制血糖，有效減低藥物依賴等，但受轉介規定所限，或影響這些病人接受物理治療的機會。她解釋，中風的後遺症，會增加病人跌倒風險，但中風病人未必因走路不穩求醫，但又未能直接向物理治療師求助，不僅延誤復康，亦增加意外受傷風險。

「復康運動按病人實際情況度身訂做，如果得不到適時治療，後果可能好嚴重，如跌倒造成骨折，最終都係入醫院。」列明慧批評，硬性的轉介限制令病人未能得到及時治療外，連預防性的運動亦難以推廣。此外，她又指出，目前政府針對長者及雙老照顧者的長者社區照顧服務券，只限向非政府組織購買服務。她認為這種安排欠缺彈性，阻礙私人執業的物理治療師進入社區的復康照顧服務市場，也使病人的選擇減少。

彭耀宗補充，目前的五個輔助醫療行業均有足夠專業水平「自主」，根據國際勞工組織對於職業定義的劃分，醫生屬健康專業（health professionals）範疇，輔助醫療人員（paramedical practitioners）與其他健康專業（other health professionals）亦各有清晰劃分，當中包括牙醫、藥劑師、物理治療師、視光師、言語治療師等，這些專職均有獨立性，並非列入輔助醫療人員範圍。他強調，免轉介的好處能讓病人更快捷得到醫療服務，而推動需要得到公眾認同。物理治療學會去年公布一項涉及逾二千名受訪者的調查，超過九成受訪者認為不需要醫生轉介才接受物理治療。根據《策略檢討》，由於現時九成的物理治療服務均集中在私人市場，故免轉介更為有效將部分非緊急病人分流到私營醫療，有助紓緩公立醫院的壓力。

探討局部改善空間

「如何令病人有最大利益？」這是彭耀宗一直思考的問題，他指應該容許市民選擇，可以在毋須轉介之下接受物理治療，既可幫助病人及時得到治療，物理治療師也能更好展開基層醫療的工作。他指出，初步可以設定規範，如在基層推廣預防疾病時，可以進行物理治療的評估及教育，以預防中風、骨折。他又指香港人口老化，慢性疾病而需接受物理治療的情況普遍，例如患者在病情穩定後，需要物理治療維持身體狀況，又或是經過評估後建議作針對性的個人預防疾病運動，當局可以探討是否先就這些預防性治療的例子豁免轉介。

彭耀宗又提到現時的物理治療師專業守則中，關於轉介制度部分定義欠清晰。他指出，守則列明「在緊急情況及某些情況下，物理治療師可能需要向非轉介的病人進行治療，惟在該等情況下，物理治療師必須確保所作的診斷或治療是絕對局限於物理治療從業員曾受訓練從事的工作」，他認為「某些情況」沒有一個清晰定義，或許在這方面要有彈性處理。

政府大力推動基層醫療，彭耀宗認為或許是探討改善轉介制度的契機。他承認全面改變或會面對不少爭議，建議先設置部分要求，例如物理治療師執業一定年期才能享免轉介。

物理治療師管理委員會成立的工作小組去年提交報告，指逾八成物理治療師認同應落實免轉介安排，現正就落實建議諮詢持份者意見。工作小組盼令病人可以盡早受惠於免轉介安排，更早得到適切治療。就有關現行轉介制度，輔助醫療業管理局回覆表示，轄下委員會已成立工作小組，檢討工作仍在進行中，檢討結果將向委員會及輔助醫療業管理局匯報。物理治療的免轉介制度商討多年，全方位的基層醫療亦已蓄勢待發，政府應該急市民所急，放寬相關的限制，即使短時間內難作出全面改變，是否應該先研究局部免轉介，讓病人和公共醫療系統均受惠於擴大社區醫療？

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上文節錄自第155期《香港01》周報（2019年3月25日）《物理治療專業　「免轉介」打破限制》。

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