醫患關係的緩解之道——辨明道德與商業二重性｜黃少卿
【編者按】醫療問題已成為當代突出的社會問題，最近熱映的電影《我不是藥神》令社會各界再次聚焦藥價高、吃藥難、醫藥改革等問題。身體健康關係到每個人的生命品質和謀生潛能，為所有人提供充分的醫療保障是社會合理發展的前提。醫療事業同時具有道德和商業屬性，絕不能僅僅交給市場去解決。
為什麼透徹理解醫患關係這麼難？主要是因為醫患關係具有道德與商業二重屬性。在現實生活中，我們並不去區分這二重屬性，往往把它們混在一起，進而容易對醫生或患者提出不恰當的期待和要求。但學理上，這二重屬性分別屬於不同的範疇，對之進行協調的也是不同機制。如果將它們混為一談，就容易產生偏差，乃至認識上的誤區。
道德屬性
醫患關係的第一重屬性是其道德屬性。這重屬性的存在，不在於醫生天然就比其他社會職業者的道德要高尚。甚至，這個屬性本身不是建立在醫生的道德水準上的，即與一個醫生是否道德高尚無關。
道德屬性是建立在專業責任上，是因為醫生擁有病人不擁有的專業知識，而這個專業知識直接關係到病人的切身利益，乃至生死。一個病人來到醫院，只能夠把治好病這種期望完全寄託在醫生身上。正是這麼一個基礎，構成了醫患關係的道德屬性，因為醫生要對患者的治療負責任。
法律上怎麼界定這層關係，它是不是類似於英國法中衡平法下面的信託關係？似乎有點像，但似乎又不是，因為信託關係涉及財產轉移和財產收益問題，而醫患關係中則並未涉及。
在醫患關係中，有的是病人把自己身體財產（也算是一種人力財產）的恢復工作交給醫生，相當於出於專業信任關係對醫生進行了身體財產的託付。對應地，醫生就對病人負有一種專業責任，即醫生對患者負有良心義務、道德義務。
這種道德義務類似於信託關係中，受託人對託付人所承擔的誠信和勤勉兩大義務。如果醫生沒有把這個良心義務或道德義務盡到，在某種意義上，你就已經對患者「違約」了。
當然，如果真的出現了醫患糾紛，醫生是不是盡到了專業責任？應該怎麼來認定是否存在專業責任？亦是難點。到底該如何分配舉證責任，目前法律規定由醫生承擔舉證責任到底合理還是不合理？
這需要借助於醫生自身的專業團體，依靠他們來解決這件事情。因為醫生是不是盡到了專業責任，對於非專業人士而言，是一件說不清楚的事情，包括患者在內，只有同樣具有專業知識的同行才能夠做出專業判斷。因此，，如果社會還沒有形成自律的專業團體時，要對專業責任進行鑒定，恐怕就很難合適的鑒定者。
當然，我們可以找協力廠商，比如司法鑒定機構，它跟醫生不完全一樣，其利益更加獨立、更加公立。但是，在這種司法鑒定機構裡面，這項工作同樣需要由專業人士來承擔。
道德屬性是醫患關係中的第一層關係，規範和協調這層關係需要相應的社會治理機制。如果沒有建立相關治理機制，一旦出現醫患糾紛，患者乃至整個社會就難以對醫生是否履行了專業責任做出判斷，更談不上對它加以糾正，如此一來，患者恐怕就會處在弱勢地位。
商業屬性
醫患關係的第二重屬性是商業屬性。醫生和患者的關係，在另外一個層面上和市場經濟中其他行業的買賣關係沒有本質區別。病人有付費或通過協力廠商付費的責任，同時也擁有獲得醫療服務的權利；相應地，醫生則有提供醫療服務的義務及由此取得報酬的權利。
但商業屬性的治理關係會否更加簡單呢？恐怕也不是。因為在醫療市場上存在諸多導致市場失靈的因素，從而使得醫患關係在商業屬性層面的真實治理機制同樣非常複雜。這裡面涉及到市場失靈包括以下方面：
（1）資訊不對稱問題，如醫生建議的藥物或手術是否必需？是否有更經濟的替代性醫療方案？
（2）市場勢力問題——因為有些手術只有某些醫院能做，別的醫院沒有這樣的能力，譬如，肝移植手術就不是那麼多醫院能做得了。這時即便不考慮道德屬性，也必然產生壟斷行為下雙方關係的扭曲。
（3）外部性問題，醫院在傳染病的治療與預防方面是否盡到了最大努力？
（4）協力廠商付費方式導致的醫院選擇病人，以及追溯性的支付方式導致的不計成本。
從經濟學角度，如何對上述市場失靈提出改正方式？譬如，如何解決市場勢力問題？如果是市場進入管制造成的，就應該放鬆管制；如果是高技能醫生短缺造成的，可否借助於匹配理論來優化醫生資源配置？如何解決資訊不對稱問題，可能也需要借助專業機構來鑒定。
如何解決外部性問題？顯然這需要政府監管強制介入。如何解決協力廠商支付造成的問題？目前普遍的建議是，將追溯性支付方式改成逆付式支付方式，但這一改革是否有效尚存在爭議。總之，完善制度，建立有效的治理機制可以緩解市場失靈，其中政府以及其他社會組織，包括保險機構，司法鑒定機構，尤其是醫生自治組織，都可以起到對應的作用。
總結起來，討論醫患關係，學理上應該區分好道德屬性和商業屬性這二重屬性。雖然現實生活中要嚴格區分這兩個屬性很難，但學理上是可以分得開的。分開了，我們才有可能把目前看起來扭在一起、說不清的難點問題大概說清楚。
轉載自｜探索與爭鳴雜誌
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