【新冠肺炎】疫情揭美國醫保體系缺失　誰為病人埋單？

截至周日（3月8日），美國的新型冠狀病毒肺炎確診病例已超過445宗，有19人死亡。疫情在起步階段已突顯了美國醫療及醫保體制的多重漏洞：免費的公共檢測服務供不應求，有民眾表示求助無門，被拒接受病毒測試；部份美國人沒有醫療保險，就算有買保險，保額亦很大機會不夠應付一旦確診的最終賬單。高昂的醫療費用恐令一般民眾延遲就醫，威脅全國抗疫工作。美國喬治城大學醫保改革中心教授Sabrina Corlette形容：「我們的醫療保健系統有如一塊充滿破洞的床單，無法應對當前的公共衞生危機。」

上周三（3月4日），受美國總統特朗普責成抗疫工作的副總統彭斯（Mike Pence）於白宮記者會上宣布，新冠肺炎病毒被列為基本健康福利（essential health benefit），病毒測試費用將受「聯邦醫療保險」（Medicare）、「貧困者醫療補助保險」（Medicaid）及其他私營保險計劃保障。美國食品及藥物管理局（FDA）轄下的公共衞生實驗室亦會免費進行病毒檢測，並於較早前的2月29日宣布加開實驗室。

免費檢測並非人人合資格

前總統奧巴馬任內通過的Affordable Care Act（ACA，俗稱「奧巴馬醫保」）規定，保險必須包含基本健康福利，包括急症、住院、處方藥等。然而上述的Medicare及Medicaid兩種公費保險的對象分別為65歲或以上美國公民及低入收人士，意味着其他美國人需要有私人保險計劃，才能免費接受新冠病毒檢測。不過，全美現時超過2,700萬人沒有購買任何形式的醫療保險，投保不足者約有4,400萬人。

上周二（3月3日），居於西雅圖的網民「sketchy lady」發的帖文在Twitter引發熱議。該用戶自稱曾患慢性支氣管炎，在一間有眾多長者及慢性病患者的物理治療中心工作，由於發現自己有多項新冠肺炎病徵，希望接受病毒測試，但她向當局熱線及不同公私營醫療單位查詢後，均無功而還。

最終，她經醫院轉駁至新冠病毒熱線，獲告知自己並不符合測試資格，原因是只有在過去14日內曾經出國，以及曾經接觸確診患者的人才合資格。以她的情況而言，只能待病情惡化並出現肺炎等病徵，才能入院接受隔離和檢測。翌日（3月4日），美國疾控中心（CDC）始宣布放寬檢測資格，任何醫生按照CDC指引，都可轉介病人接受新型冠狀病毒測試。

「sketchy lady」的貼文獲得逾12萬次轉發，不少網民留言稱有相似的遭遇，要不是打不通CDC的熱線，就是被拒絕檢測。若民眾想接受私營或大學實驗室的檢測，則有可能不在保險保障範圍內，收費高昂。

邁阿密一名男子今年1月曾前赴中國內地公幹，返美後出現感冒病徵，入院求醫並接受隔離。檢測後發現只患季節性流感（他並沒接受新冠病毒檢測），出院後卻收到保險公司3,270美元（約25,500港元）的賬單，因其保額不足以支付相關費用。上月，賓夕法尼亞州一名男子和其女兒由中國撤離，送返美國的醫院接受強制隔離，二人最終證實沒有感染，卻收到3,918美元（約30,500港元）的賬單。

上述的情況只涉及懷疑個案與非確診的「幸運兒」，確診者恐面臨更高昂的治療費用。除了此前提及沒投保、保額不足的人士，即使買足保險的美國人也難安枕無憂，原因是許多醫保計劃都包含了大筆「免賠額」（deductible，香港俗稱「墊底費」），即是保險索償前必須自行支付的金額（每年計），舉例若免賠額為2,000美元，即投保人需要自行承擔首2,000美元的醫療費用。

據美國凱撒家庭基金會2019年的報告，82%經僱主購買醫保的在職人士有年度免賠額。與2009年相比，擁有僱主醫保的單身人士的平均免賠額由533美元（約4,157港元）增加到去年的1,396美元（約10,888港元），上升了162%；奧巴馬醫保中最低級別的「青銅計劃」（bronze plan），平均免賠額亦多達約6,000美元（約46,800港元）。由此可見，即使有買醫療保險，高免賠額對一般美國民眾而言也是龐大的經濟負擔。

專家認為高昂的醫療費用會令市民對病毒檢測卻步，使新冠肺炎疫情更易擴散，呼籲聯邦政府採取應急機制，豁免一切有關新冠肺炎的檢測及治療費用，但據悉相關建議仍在討論階段。

沒儲蓄又嫌貴　恐延誤就醫

的確，對於缺乏儲蓄習慣的美國人來說，要應付突發性醫療開支可能是一件頗頭痛的事。美國聯儲局指出，接近四成美國成年人無法透過現金、儲蓄或信用卡方式，輕鬆支付400美元（約3,100港元） 的緊急費用。亦有研究指即使在非疫情時期，高免賠額已令美國人萬不得已都不看病，因而延誤求醫，阻礙對抗慢性疾病及一些需要及早發現的疾病。多達一半美國人指出，自己或家庭成員曾因無法負擔醫療開支而推遲就醫。

「當患者去看醫生時，他們通常不知道要花多少錢，賬單通常遠遠超出預期。」美國智庫蘭德公司（RAND Corporation）健康經濟學家Christopher Whaley指出，面對不確定的醫療開支，許多病人都選擇不去求醫，一旦碰上這種可能導致大流行的疫情，情況更不堪設想。2017年，美國居民的平均醫療支出為1,122美元（約8,720港元），遠高於經濟合作與發展組織（OECD）國家的平均水平。由於自付費用高昂，美國人看醫生的次數也較少，2017年每人平均看醫生四次，OECD成員國平均為6.8次。

新冠肺炎來勢洶洶，為免醫療費成為民眾求醫的障礙，紐約州州長科莫（Andrew Cuomo）本月初宣布，要求州內一切醫療保險機構免卻所有涉及新冠病毒檢測的免賠額。不過，受僱主資助的保險計劃不在州府監管範圍內，民眾須向僱主諮詢有關費用的安排。

除醫保問題外，美國國內的有薪病假政策也可能左右疫情發展。去年的調查顯示，只有58%服務業僱員可放有薪病假，這種苛刻待遇或令不少基層勞工帶病上班，不利抗疫。美國經濟政策研究所（EPI）經濟學家Elise Gould認為：「缺乏有薪病假，正是人們生病或孩子生病了還去上班的原因，他們需要養家並確保有棲身之處。」

自2010年奧巴馬醫保通過後，缺乏醫保的美國人從當年的4,670萬驟降至今天2,700萬左右的水平，佔總人口約8.5%，這些人單看一次醫生便可能花費上千港元。

此外，奧巴馬醫保當中一項鮮為人知的條款是免費提供大量疫苗，將來對抗新型冠狀病毒的疫苗很可能納入其中。凱撒家庭基金會衞生政策執行副總裁Larry Levitt認為，為人們提供廉價醫療服務「既是防止病毒傳播，又是使患者得到治療的關鍵」，這類醫療政策跟防疫有莫大關連。

可是，特朗普於2017年12月簽署另一項法案，由2019年起不再強制民眾購買醫療保險。加上特朗普政府一直施壓全面廢除奧巴馬醫保，未來許多美國人可能難以負擔接種疫苗的費用。

疫情助攻桑德斯選情？

適逢今年為美國總統大選年，疫情令當地社會對醫療衞生系統作出深切反思，各參選人的醫改方案也成為主要戲碼。民主黨總統初選參選人桑德斯（Bernie Sanders）表明，一旦當選將立即推動「全民醫保」（Medicare-for-all）的立法工作，隨着疫情可能演變成全球大流行，「全民醫保」更顯先見之明。「除了通過全民醫保令每個人都可免費看醫生或接種疫苗外，我的政府將大力擴展對疾病控制中心和衞生研究院與包括世界衞生組織在內的國際社會合作，投資於研究及科研，加快提供疫苗。」

不過，「全民醫保」將動用龐大公帑來墊支，因而遭受不少抨擊，有估計十年開支高達30萬至40萬億美元，但桑德斯的支持者Steve Early直言，萬一美國最終像中國般因疫情而面臨供應鏈中斷、股市動盪、經濟受到全面衝擊，屆時納稅人將權衡輕重，或會改變對「全民醫保」的看法。

目前，「全民醫保」在全美仍未獲得大多數人的支持。最近一項民意調查顯示，僅四成二選民贊成擺脫私人保險並轉向完全由政府運作，六成七人則表示他們支持讓公眾選擇購買醫保。

在疫情仍未受控的今天，美國國內的醫療衞生系統及醫保計劃很可能成為左右11月大選的議題，一方面深化了對「全民健保」等社會福利政策的討論，另一方面考驗特朗普的治理能力。畢竟只有在受到考驗的情況下，才能讓人清楚地看到固有體系的優劣。

各地新冠肺炎醫療費用比較:

上文節錄自第204期《香港01》周報（2020年3月9日）《誰為疫情埋單？美國醫保體系缺失恐耽誤抗疫》。

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