大幅提高投保人數　藥物保險價格卻不降反升　奧巴馬醫保隨時被廢

香港人住屋貴，美國就是看病貴。根據世界銀行數據，2008年美國醫療平均每人每年開支高達7786美元（約60730港元），醫療相關開支總額佔美國國民生產總值約16%，是全球醫療開支最高的國家之一，申請破產人數中約有50%個案因無法償還高昂醫療開支而破產。
為降低民眾醫療負擔，奧巴馬醫保因而誕生。誠然醫保有效降低投保人醫療負擔，不過卻是治標不治本，只是把高昂醫療和藥品成本轉嫁予保險公司和政府。隨著保險公司負擔加重，應低廉的保費亦全面大幅提高，現在更面臨被接任者特朗普全盤否定的命運。

在奧巴馬醫保實施前，美國是發達國家之中，唯一沒有全民醫保的國家。而涉及美國政府資助的醫療保險方案只有聯邦醫療保險（Medicare）和醫療補助計劃（Medicaid）。聯邦醫療保險是為65歲或以上人士，以及部分65歲以下患有部分疾病患者而設。醫療補助計劃（Medicaid）是一個聯邦和州政府為低收入人士所設的醫療資助方案。獲得兩者資助的國民在全美國中只屬少數。換言之，美國65歲以下大多數國民，都難以享有政府資助的醫療保險。

建立統一的醫療保險標準。法案要求保險公司不能歧視已患病投保人，並規定保險中一定要涵蓋的醫療服務。
創建新的保險市場（Health Insurance Exchange），市場由聯邦政府及部分州政府建立，把保險按供款和賠償比例分為青銅、銀、金和白金四個級別。法案要求的醫療保險標準適用於此保險市場，政府不會與私人保險業競爭。
除特別豁免人士外，所有美國公民需要購買醫療保險，否則將要交付罰款。僱用超過50人的美國企業需要為員工購買保險。
擴大聯邦醫療保險（Medicare）範圍旨在提高醫療保險覆蓋率。包括覆蓋65歲以下、低收入人士可獲政府資助購買保險。

Obamacare實施後，官方聲稱政策取得「相當可觀」成效，全國約2000萬人申請奧巴馬醫保，超過九成美國公民理論上都能享有醫療保險。據《美國城市研究院》（Urban Institute）統計，在全面落實奧巴馬醫改的州份中，未參保人口比例從16%下降至7.5%。越來越多美國民眾購買保險，卻不代表美國人醫療負擔會有所下降。由於實行奧巴馬醫保時政府難以壓低高昂的藥品價格，即便有保險幫補，藥品價格還是成為美國人不能承受之重。

奧巴馬醫保無改醫療價格高企狀況

香港可以「炒樓」，但在美國就可以「炒藥」。EpiPen是針對危及性命嚴重過敏的藥物，在市場上幾無競爭對手。2007年Mylan購入該藥技術專利權時，一包兩枚的注射器售價不到100美元，但現已飈升至超過600美元（4680港元）。其他救命藥物出現類似情況。Mebendazole最早於上世紀70年代起用作治療蟯蟲及其他寄生蟲，被世衞列為必須藥物。美國藥廠Impax Laboratories以884美元（約6863港元）出售一套兩粒藥丸的蟯蟲療程藥物Mebendazole，而在英國相同藥物只需3.5英鎊（34港元）兩粒。Daraprim是愛滋病及癌症病人的救命藥，被世衞列為必須藥物，在發展中國家只需數美仙可買到。自Impax Laboratories收購後，Daraprim價錢亦從每粒13.5美元調高至750美元。

造成藥品價格瘋狂增長的根本原因，是政府沒有實施控制藥品價格的措施。英國有最嚴格控制藥品價格的制度，拒絕支付不能達到成本效益門檻的藥品。但在美國醫藥公司可以設置他們喜歡的任何官方價格。以僱主為首的私人保險客戶，僱用第三方來談判折扣。政府資助低收入者的醫療補助計劃（Medicaid）規定藥廠需提供強制性折扣。但是製藥公司最大的客戶是醫療保險公司（Medicare），在2014年花費了1120億美元（8736億港元）。

保險價格上升民眾卻步　只能用仿製藥救命

不僅如此，奧巴馬醫保在實際運作中的最大問題，就是很多投保人都是身患長期疾病、又或因為患了大病才急急來投保，大病一完就斷保，這自然令到參與計劃的保險公司面臨巨大財政壓力，結果他們只好向身體健康狀況較佳的人（尤其是年輕人）大加保費，但這卻導致很多人嫌貴不肯投保，令整個計劃陷入更大財政壓力的惡性循環。退出政府醫保市場就成為保險公司的不二選擇。2016年有298間保險公司參與政府保險市場，但在2017年就下跌至228間。

保險公司退出帶來廣泛影響。彭博社（Bloomberg）估計自2017年起，全美國範圍內將有32個州約140萬人將不能繼續受惠於奧巴馬醫保帶來的保障。從全國來看，民眾能夠選擇的奧巴馬醫改計劃也在減少。以北卡羅萊納州為例，目前有3間保險公司提供奧巴馬醫保，但在明年，只剩下一間公司繼續提供。北卡羅萊納州保險專員Wayne Goodwin表示：「華盛頓要重新審視醫保計劃。」

受保費和醫療價格都急速上升影響，民眾只能選擇相對便宜的醫保計劃。但保費低的計劃，保險公司只會支付藥費的一半。若這些家庭需要蟯蟲療程藥物Mebendazole救命，他們只能轉用粉狀配方，但美國食品藥物管理局並未認可這類配方，而有研究亦指粉狀配方成效不及Mebendazole，而且有副作用，包括毒害中央神經系統。

「他們（共和黨）可以管他叫『列根醫保』或『瑞恩』醫保。我不在乎讚賞，只希望（法案）奏效。」

特朗普巧妙利用這些爭議，表示「奧巴馬醫保是一場災難」，並希望盡快進行廢除投票，並在非常短時間內推出一個替代方案。誠然奧巴馬醫保有不盡如人意之處，但不可否認的是奧巴馬醫保提高政府對中低收入者的醫療保障資助，降低民眾醫療負擔水平。可能只需要改革，就可以挽救美國近代第一個全民醫保政策。