紫荊黨｜改革要蹄疾步穩：漫談奧巴馬醫改的經驗教訓
來稿作者：石磊
近來香港社會掀起一股改革熱潮，各界人士紛紛提出自己的改革主張，儼然形成一場「改革競賽」。然而，在這股熱潮中，我們是否有片刻停下腳步，思考改革的本質和方法？美國奧巴馬醫改的經驗教訓為我們提供了一面鏡子。本文旨在通過回顧這一重大改革得失，為香港當前改革討論提供一些啟示。改革固然重要，但更重要的是如何改革。我們需要的不僅是改革的勇氣，更需要改革的智慧。讓我們一同探討，如何在追求變革的同時確保改革的步伐既穩健又有效。
前車之鑒：意圖改革美國醫療市場的ACA
美國醫療市場的規模龐大，在被稱為奧巴馬醫改的Affordable Care Act（簡稱ACA）實施前，美國醫療支出已占到國內生產總值（GDP）的近 20%，遠高於其他OECD 經合組織成員國。但美國的人均壽命卻遠非世界領先。這一龐大的市場既反映了美國醫療技術的先進，其指標也暴露出系統的低效和不公平。在ACA出台之前，美國是唯一一個沒有全民醫保的發達國家，約有4500萬美國人沒有醫療保險。
美國醫療體系的主要弊端包括高昂的成本、有限的覆蓋率和不均衡的品質。醫療費用的快速增⾧不僅給個人和家庭帶來沉重負擔，也對企業和政府財政構成壓力。許多美國人因無力支付高額醫療費而陷入財務困境。醫療債務成為個人破產的主要原因之一。同時，醫療資源配置不均，導致低收入群體和少數族裔面臨更大的健康風險。
保險公司在這個體系中扮演著關鍵角色，但其商業模式常常受到批評。在ACA之前，保險公司往往因既往病史拒絕承保，或對高風險個體收取過高保費，這使得最需要醫療保障的人群反而其保險是最昂貴的。此外，複雜的保險體系和醫療機構的碎片化管理也導致了大量的行政開支，進一步推高了醫療成本。
ACA 的推出正是為了應對這些⾧期存在的問題。它試圖通過擴大保險覆蓋面、規範保險市場、鼓勵預防性醫療等措施來改革這個龐大而複雜的體系。然而，如此規模的改革觸動了多方利益，引發激烈爭議。而且奧巴馬政府在法案通過後，出於選舉考慮在執行層面屢屢扭曲 ACA 的規定，使得 ACA 未能實現降低家庭保費的承諾。
根據《國會山報》2020年發表的一篇分析，自 2013 年ACA的許多規定和授權生效以來，個人健康保險計畫的保費實際上翻了一番。同時ACA也未能如預期那樣大幅減少無保險人口。截止至2020年分析發表時，美國仍有約2,800萬國民沒有個人健康保險，且在疫情衝擊下還在增加。這與ACA改革的目的：即讓全體美國人都擁有醫療保險，顯然相距甚遠。
ACA在擴大美國民眾醫療保險覆蓋方面取得了顯著進展，但其立法和執行過程中的諸多缺失為我們帶來了深刻的政策反思。這些教訓不僅適用於醫療改革，更可推廣到其他重大社會政策領域。2016年，教授Josh Blackman出版了一本總結、分析奧巴馬醫改在法案通過後的爭議和執行層面的錯失的書，其中教訓值得所有想要對社會層面進行深度改革的執政者和設計者思考。
首先，ACA的立法過程凸顯了包容性決策的重要性。奧巴馬的民主黨政府在2008年獲得了壓倒性的執政地位，這是他們選擇無視共和黨的反對意見、強行快速通過奧巴馬醫改法案的部分原因。但後續奧巴馬醫改遭遇的重大司法和政治挑戰表明，重大改革仍然必須經過全社會廣泛協商和妥協，強行推動的風險很大。ACA僅由民主黨通過，缺乏共和黨的參與和認同，這為日後共和黨全力阻撓ACA埋下了伏筆。歷史上，美國的其他重要的社會立法如公民權利法案是獲得了兩黨的廣泛支持，因而能夠⾧期維持。全社會的協商和支持是這種市場制度深層次改革所必須的，其中之一的機制就是，透過納入社會上的主要利益、派別和主張，它不僅確保了政策的可持續性，更體現了改革為民的核心價值。
在強行通過後，奧巴馬政府面對社會反對力量針對ACA的動員，在執行ACA的過程上頻踩刹車。奧巴馬政府為減輕選舉壓力，陸續為企業和消費者增加了眾多豁免政策。Blackman總結了這些豁免政策，並花大量篇幅論證了這些政策無論是含義上，還是精神上都與ACA法案不符。而且，這些政策的推行時間與2014年中期選舉完美符合（但在2014年中期選舉後，共和黨仍然拿下參眾兩院）。執政當局以行政命令的方式擅改法律，大大增加了各州的保險市場以及保險公司的不確定性，也削弱了ACA法案的強制力。這種做法在短期內對政治壓力的作用不明顯，卻一定程度犧牲了ACA改革的政策目標。在通過法案後，政府就應該致力於政策的貫徹執行，而不是為了短期利益而瞻前顧後。
在其他方面，Blackman也指出ACA的實施過程凸顯了精心規劃和設計的必要性。這告訴我們，重大改革不應僅僅為了政治週期而倉促推出。
改革要「大膽假設，小心求證」
香港當前正處於一個關鍵的歷史節點，社會各界對改革的呼聲此起彼伏。然而，奧巴馬醫改的經驗教訓提醒我們，改革不是一蹴而就的過程，也不應該成為政治精英之間的競賽。相反，真正有效的改革需要審慎、包容和耐心。
首先，我們必須認識到，任何深層次的社會改革都會觸動多方利益，因此需要廣泛的社會共識。香港社會應該建立一個包容性的決策機制，確保各界聲音都能被聽到，各方利益都能得到考慮。這不僅有助於設計出更加全面和可行的改革方案，也能為改革的⾧期實施奠定堅實的社會基礎。
其次，改革方案的制定應建立在充分的調研和嚴謹的論證基礎之上。我們不能為趕潮流或迎合短期政治需求而草率推出改革方案。相反，我們需要「大膽假設，小心求證」，充分評估改革可能帶來的各種影響，包括可能出現的意外後果。
再者，改革的實施過程同樣重要。我們應該建立有效的評估和回饋機制，及時發現並解決實施過程中出現的問題。同時，政府應該保持政策的連續性和一致性，避免為了短期利益而頻繁調整改革方向。
最後，我們要認識到，真正的改革是一個⾧期的過程，需要全社會的耐心和堅持。我們不應期望一朝一夕就能看到顯著成效，而應該著眼于⾧遠，為香港的⾧期繁榮穩定打下基礎。
在這個充滿機遇和挑戰的時代，香港確實需要改革來應對各種社會問題和國際競爭。但我們更需要的是理性、包容和務實的改革精神。讓我們攜手合作，以開放的心態傾聽不同聲音，以嚴謹的態度設計方案，以堅定的決心落實政策，共同為香港的美好未來而努力。改革之路雖然漫⾧艱辛，但只要我們同心協力，必定能夠創造出一個更加繁榮、公平和諧的香港社會。
作者石磊是紫荊黨政策研究院研究員。文章僅屬作者意見，不代表香港01立場。
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