公立醫院新收費　改革只是剛開始

經過一星期的「放風」試水溫，醫務衞生局聯同醫管局周二（3月25日）公布公立醫院收費大調整。明年1月起，急症室費用從180元大幅增加至400元，只得第一和第二分流類別（即危殆和危急個案）豁免收費；非緊急的放射造影服務收費，包括超聲造影每次250元，電腦掃描和磁力共振各自500元；引入每年一萬元住院及門診費用上限，並且放寬醫療費用減免的門檻。正如醫務衞生局局長盧寵茂所說，這不是一般的加價，而是重新規劃公營醫療之作。核心目標很清晰——市民應該減少依賴公立醫院，轉而多用基層醫療。

急症室每年就診人次超過200萬，其中危殆和危急病人共佔4%，分別能夠即時和在15分鐘內處理。然而佔了39%的緊急個案在30分鐘內獲得處理的達標率只有七成多，平均輪候時間29分鐘，情況有需要改善。新政策用400元收費「趕客」，肯定可以將輪候時間動輒兩三小時的次緊急和非緊急病人趕走不少。惟應該在半小時內得到處理的緊急病人，照道理難以完全依賴輪候診所，但400元收費卻同樣適用，局長在記者會上也無法給出很有說服力的解釋。一個可能是額外收入涉及3億元，為數不小。

根據盧寵茂所說，今次改費改革是為了通過精準的目標資助，加強保障「貧、急、重、危」的病人，加固現有的全民醫療安全網。這是為什麼當局一方面上調收價，另一方面擴大醫療費用減免機制的範圍，將申請門檻由入息中位數的75%提高至100%，資產審查跟公屋資格「睇齊」，預計受惠人數由原本的30萬大幅增加至140萬，以免市民因為經濟困難而未能接受合適的醫療服務。引入每年一萬元住院及門診費用上限，亦可以避免出現大病致貧的情況。從社會公義看，資源有限時，向下傾斜幫低收入者合情合理。每年數億元新增收入全投重症藥費，連中收入家庭也可能得到幫助。

需求是濫用抑或真需要？

不過改革公營醫療，光靠加價的「推因素」肯定不夠。次緊急和非緊急病人如果只是「頭暈身㷫」，應該輪候的是診所而不是急症室。惟普通科門診供應有限，不少門診一日只得二三百個籌，甚至要輪候超過一星期，隨時有病等到沒病。當局的初心是普通科門診只照顧有經濟困難的一小撮人，但現實是以入息中位數一半來劃線，香港每五名市民中就有一人屬於貧窮。光顧私家診所雖然不會破產，但足以令他們未來幾天寧願節衣縮食。醫療改革要水到渠成，基層醫療尤其是普通科門診的供應必須到位。

從成本效益來看，以普通科門診代替急症室處理次緊急和非緊急病人，肯定可以省錢。須知道急症室每處理一名病人，所需成本在短短十年間已經由1140元飆升至2070元，增幅達到八成。同期急症室醫生增加了兩成多，服務人次維持在200萬水平，但緊急、次緊急和非緊急的輪候時間卻節節上升。局長簡單一句「醫療成本不斷上漲」，似乎未能切中公營醫療成本負荷的關鍵。

加價換時間　供求再平衡

至於今次同樣加價的公立醫院放射服務，服務人次的確逐年上升，五年間電腦掃描由不到50萬次增加至大約65萬次，超聲造影由25萬次增加至接近30萬次，磁力共振由7萬多次上升至大約9萬次。不過一般而言，放射造影都經由醫生轉介，我們難以斷言日益增長的數字是出於濫用。事實上，本港60歲或以上人口短短十年已經由159萬大幅增加至236萬，這70多萬人相當於接近五成的增幅。不但慢性疾病、長期病患，隨着人口老化偶發性疾病也肯定愈來愈多。這可能正好解釋了為什麼放射造影的需求水漲船高，以至是急症室的緊急個案也由不到70萬增加至超過80萬。與其像局長般說這是「求過於供」，倒不如承認是公營醫療的供應追不上社會實際需要。

新收費能帶來30億元額外收入，同時引導部分需求到私營市場。但人口老化的趨勢持續下去，公營醫療的成本又一直超乎比例地上漲，我們的醫療安全網始終不可能更大、更穩。現在的改革其實是以空間換取時間，讓當局加碼培訓醫生、擴大基層醫療體系，還有提高公營醫療效率，比如遠程醫療能省成本，肝癌組織碎化技術能減住院，以效益來突破人口老化帶來的結構壓力。當局透過加價將市民由公立醫院推向基層醫療的思路沒錯，但只有推拉並舉，這場改革才能走到終點。