明愛氧氣樽事故|病人組織批無汲取伊院5年前事故教訓 不可接受
明愛醫院周三(29日)深夜公布一宗嚴重醫療事故,指一名男病人在由眼科病房轉送往深切治療部(ICU)期間,醫護未有開啟氧氣樽的氣閥,長達5分鐘無氧氣供應,病人血氧飽和度當時持續下降。病人情況持續惡化,於前日中午12時50分離世。
香港社區組織協會社區組織幹事彭鴻昌表示,五年前伊院曾現類似醫療事故,並根源報告當時有建議要加強團隊在運送期間合作,以免事件再次發生,批評明愛醫院無汲收此次的經驗改善。他又指,今次失誤不可接受,因涉及的程序並非複雜,促醫管局調查是否涉參與急救的護士對經驗較淺及是否沒有資深醫護在場監察。
明愛醫院發生嚴重醫療事故,指一名男病人在由眼科病房轉送往深切治療部(ICU)期間,醫護未有開啟氧氣樽的氣閥,長達5分鐘無氧氣供應,病人血氧飽和度當時持續下降。病人情況持續惡化,於前日中午12時50分離世。
5年前伊院事故後根源報告當時建議加強團隊運送期間合作
香港社區組織協會社區組織幹事彭鴻昌表示,五年前伊院曾現類似醫療事故,並根源報告當時有建議要加強團隊在運送期間合作,以免事件再次發生,批評明愛醫院無汲收此次的經驗改善。
彭鴻昌形容所涉程序非複雜:猶如插咗鎖匙一定會扭開門咁
彭鴻昌指,今次失誤不可接受,因涉及的程序並非複雜,情況就猶如「你返屋企插咗鎖匙一定會扭開佢開門咁」,料今次事件不如上次涉及指引無列明的問題,促醫管局調查是否涉參與急救的護士對經驗較淺及是否沒有資深醫護在場監察。
翻查資料,伊院在2018年同樣發生過類似醫療事故,一名有長期病患男病人因嚴重急性肺炎入院,其後併發呼吸衰竭,需要呼吸機支援呼吸。病人其後轉至深切治療部治療,醫護人員其後發現病人轉房期間,輔助病人呼吸的膠囊復甦器未有接駁氧氣樽,病人最終死亡。
據當時的調查委員會分析,當時參與急救的護士對處理有關突發情況經驗較淺、醫護人員面對突發情況溝通不足及在運送病人前並沒按一般程序檢查及記錄醫療儀器,為導致事故的原因,並就事件作出三項建議,包括運送情況危殆病人前,必須適當檢查及記錄所需儀器,醫護人員亦應先盡量穩定病人病情,如有困難時應向其他較資深的同事求助。而運送期間,亦需加強臨床團隊成員的溝通及合作,保障病人安全。伊利沙伯醫院當時有接納委員會的調查結果及改善建議。