無家者小欖羈留期間亡死因　懲教員認未親身巡查　只靠CCTV監測

越南籍無家中年漢因涉販毒遭羈留於收押所，及後疑因企圖用衣物纏頸自殺，轉往小欖精神病中心，並獲安排獨自入住鋪滿軟墊的保護囚室，但翌日被發現以長褲勒頸自盡，送院搶救後亡。死因庭今（15日）就事件召開死因研訊，懲教人員指根據懲教內部指引，職員需每15分鐘內親自入囚室觀察死者情況，但當日人手緊張，他又要按上司指示處理其他工作，故改以閉路電視畫面監測，在他觀察的3至5秒間，見到死者脫掉衣物，並呈睡覺姿勢，他指脫衣屬脫癮的正常情況，亦未見死者有上吊等其他異常行為，故判斷他的狀況正常。

死者LE Van Muoi（黎民十，下稱：黎）1966年3月21日於越南出生，2020年10月9日去世，終年54歲。他的家屬未有到庭，懲教署被列作有利害關係方，研訊將由1男4女陪審團作裁決。

懲教助理曾發現黎用衣物纏頸

綜合庭上證供，黎1995年起已在香港的難民營生活，2000年難民營關閉後，便搬到深水埗通州街公園露宿。黎有毒癮，且不時進出監獄。2020年9月28日，黎因涉藏毒還押荔枝角收押所。及至10月5日，二級懲教助理方志海發現黎在活動室內，用衣物纏頸企圖自殺，遂把他帶出房外，其時清醒並可自行走動。江曾問黎為何要上吊，但黎不願說。

黎被列入醫療觀察名單

翌日（6日）黎被轉到小欖精神病治療中心，獲安排入住收症及觀察組（AOU）一般囚室。同月7日，駐院醫生彭偉強曾與黎會面，黎當時表現平靜，沒有脫癮徵狀，並透露有濫藥習慣。由於黎曾有自殘行為，彭將他列入醫療觀察名單，安排精神科醫生跟進。

黎語無倫次轉獨立保護囚室

同日下午約5時半，AOU主管懲教主任蘇欣傑聽到囚室傳出「嘭嘭聲」，並見黎在囚室內雙手推門，疑想「衝門」而出。蘇立即開門制止，並問黎發生何事，但黎語無倫次，蘇檢查後未見黎受傷，並將黎轉到獨立保護囚室，及後黎情緒冷靜下來。

蘇解釋，AOU病房分東西兩翼，各設16個一般囚室及4個保護囚室，每個囚室均設閉路電視。有別於一般囚室，保護囚室只能單獨囚禁，房內四面舖上軟墊，亦沒任何稱，以防在囚人士自殘。

懲教員需每15分鐘親身到囚室監察

蘇續指，根據內部指引，懲教人員需每15分鐘內親身到囚室，監測在醫療監測名單上及羈留於獨立囚室的在囚人士，若有特別情況發生，同事亦會透過閉路電視監測，但閉路電視只是輔助性質，指引亦無列名何謂「特別情況」。

當日只有3人工作

一級懲教助理丘威強指，他於8日在東翼當值，工作包括派餐、安排接見醫生等。他指AOU病房一般會有4名懲教人員工作：主管、副主管及兩名分別看守東西翼的助理。但當日其中一名助理需帶另一在囚人士到急症室，故只有3人工作，副主管鄧紹鋒需兼顧西翼工作，主管蘇欣傑則需提供後備支援，即在蘇和丘處理派飯等工作時，協助監測在囚人士。

要處理其他事改用閉路電視

丘稱他在可行情況下有親身巡視囚室，當日早上至少6次親自監測黎，最後一次是在11時07分，其後上司指示要處理其他事情，便改用閉路電視。他分別於11時20分及35分兩度透過閉路電視監測，每次會花3至5秒看顯示屏，當時黎脫掉衣物，呈睡覺姿勢，並用衣物覆蓋上半身，四周沒有血跡。丘解釋，脫衣是脫癮常見情況，他當時不見黎有上吊、撼頭等異常情況，故判斷其情況正常。

取尿液樣本發現黎已無呼吸

及至11時45分，蘇到黎的囚室收取尿液樣本，但見黎平躺地上，肩膀以下赤裸。蘇嘗試叫醒黎不果，上前查看見黎的頸「有嘢冚住」，掀起黎衣物後才發現他頸上有一個用褲綁上的平結，當時已無呼吸，並漸失脈搏。蘇替黎解結，但未見頸有傷痕。他即替黎做心肺復甦，並叫門外的丘去取急救用具及要求增援。

其後AOU副主管懲教助理鄧紹鋒亦趕到場，三人輪流替黎急救，並用心臟除氈器進行電擊5次，但黎未有恢復心跳。及至12時消防及救護人員到場接手急救，並將黎送往屯門醫院。

CCTV見黎早上已嘗試用衣物纏頸

庭上播放閉路電視片段，見黎當日早上11時11分開始，多次嘗試用衣物纏頸，並先後脫掉褲子及上衣，再用衣物覆蓋上身，及至11時37分身體再無郁動。

屯門醫院醫生任炳華指，根據醫療記錄，黎送院後自行恢復心跳，但留院期間3度心跳停頓，情況依然急轉直下，心臟及大腦均有缺血情況，最終於10月9日早上證實死亡。

不知黎自盡原因

時任總懲教主任李應賢指，署方直到最後都不知黎自盡原因，坦言：「事前係無任何跡象佢將會做呢啲事情。」問及丘有否跟從指引巡視囚室，他就指：「呢個時候未必睇過。」事故後署方已在保護囚室內加裝無接觸生命探測器，若在囚人士心跳呼吸頻率過低便會響警鐘，現時其他囚室亦在試行階段；另署方亦有提高閉路電視解像度協助監測工作。

案件編號：CCDI-888/2020(DK)