麻疹疫苗｜衞生署人員稀釋不當　小一生被打高濃度劑量或增副作用

衞生署衞生防護中心接種人員出現人為錯誤，為學童接種濃度高於正常劑量的麻疹疫苗。衞生防護中心今日（3日）公布，中心學童免疫注射小組2月27日上午在聖公會仁立紀念小學為該校學童進行疫苗接種，其後核對疫苗紀錄發現「麻疹、流行性腮腺炎、德國麻疹及水痘混合疫苗」（MMRV疫苗，又稱四痘混合疫苗）劑數出現偏差，經調查後發現有護人員在預備一支MMRV疫苗時，未有按中心指引進行正確的稀釋程序，一名小一學童被注射一支濃度高於正常劑量的疫苗。

中心稱經諮詢專家後認為接種多於建議劑量疫苗一般不會影響整體免疫反應或疫苗的效益，但可能會增加不良反應，例如注射部位局部不適或較高燒等機會，學童目前如常上課無嚴重身體反應，該名醫護人員已被暫停職務。

完活動前核對疫苗使用紀錄揭發出現偏差

衞生防護中心公布事件，指中心的學童免疫注射小組2月27日上午在葵涌聖公會仁立紀念小學，為該校學童進行疫苗接種。中心同日完成接種活動前核對疫苗使用紀錄期間，但發現MMRV疫苗劑數紀錄出現偏差，中心隨即展開調查。

醫護人員無進行正確稀釋程序

經核對所有紀錄、文件和程序後，中心發現小組當日為超過230名學童接種疫苗，當中約110人接種MMRV疫苗。其間有醫護人員在預備一支MMRV疫苗時，未有按中心指引進行正確的稀釋程序，醫護人員為其中兩名小一學童接種疫苗期間，當中一人接種了一支濃度高於正常劑量的疫苗，另一人則接種了正常劑量的疫苗。

過高劑量可致注射部位局部不適或較高燒

中心指已於2月28日聯絡校方解釋事件及聯絡受影響學童的家長，並徵詢兒科專家及參考藥物安全資料等，相信接種多於建議劑量的疫苗一般不會影響整體免疫反應或疫苗的效益，但可能會增加不良反應，例如注射部位局部不適或較高燒等機會。

中心解釋，由於事件涉及兩名學生其中一人，已聯絡有關家長解釋情況，為審慎起見，中心已為有關學生安排專家診斷，目前受影響學童如常上學，並未有嚴重身體反應。

衞生防護中心確認屬人為錯誤事件

經深入調查後，中心確認是次事故為人為錯誤，屬單一事件，學童免疫注射小組已檢視整個到校疫苗接種過程，並敦促小組同事必須時刻遵從接種指引及工作程序，未有按指引進行疫苗稀釋的小組人員已被暫停職務。

衞生防護中心就事件向受影響學校、學生及家長歉意，並稱已就事件作出檢討，並已加強前線人員的培訓，以避免同類事件再次發生。

藥劑師學會：疫苗呈固體形狀　需用生理鹽水稀釋

香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示，MMRV疫苗在未稀釋時會呈固體形狀，故一定要與稀釋液混合才可以使用，稀釋液一般為生理鹽水，而稀釋液注混合疫苗後須輕微搖晃以確保完成混合。他估計，今次事件醫護可能抽取稀釋液不足才會發生事故。他亦指，打高濃度劑量的疫苗一般會增加不良反應，如針口痛或發燒等。他表示，一般注射疫苗都會有兩個醫護負責，「一個人抽、一個人核實」，以確保進行正確的稀釋程序。