長期病婦染疫亡死因　衞生署兩度聯絡不果　看新聞始知事主已死

患糖尿及腎病等長期病患的六旬婦人，在家等候隔離時猝死，死後被染出感染新冠肺炎，其死因研訊今（31日）續，衞生署的護士作供，她稱曾與婦人的女兒聯絡，她有記錄婦人有多種長期病患，但當時未有新冠病徵，她是否獲優先隔離，須由醫生決定。衛生署一名行政主任稱，當時接連有葵盛西邨及麗晶花園等大型撤離行動，大批文件累積，導致部門2日後才處理該婦人的案件，再過2天才與她聯絡時已不果，後來才從新聞得知婦人已死。

死者呂淑嫻（62歲），生前在護理院工作，案發時與幼女趙海鈴同住美林邨美桃樓一單位。呂於2020年12月12日被發現昏迷在家，當場證實死亡。驗屍報告顯示，呂死於新冠肺炎，推斷在被發現前一日離世。

女兒已交代情況未有親自聯絡呂

護士孔鳳媚供稱，她原在學生健康服務中心工作，案發時被調派到衛生防護中心工作。衛生署接獲呂的女兒趙海鈴確診後，孔於12月9日致電趙聯絡，由於趙為婦產科護士，署方較緊張。趙稱與呂同住，她有記下呂的電話，打算之後再親自聯絡呂，但趙擔心母親「遴迍」，代答了一些如核對英文姓名等資料，故她沒有親自聯絡呂。

表格毋須填寫長期病患程度

孔續指，趙透露呂患長期病患，需定時服藥，但無新冠徵狀，能夠自理，亦曾問呂可否外出交唾液樣本。孔指呂被列作密切接觸者，不得外出，著趙託親友或鄰居替母親送飯，亦有提供署方緊急熱線給呂，以備不時之需。至於長期病程度，孔稱沒有過問，因填寫表格毋須如此詳細。

優先處理與否由醫生決定

孔又稱，署方當時並無機制優先安排臥床、嬰孩等高風險密切接觸者隔離，如果密切接觸者有新冠病徵，便會立刻匯報給醫生，並安排盡快送院。她表示，每宗個案都會上報，若有長期病就會作記，但是否優先則由醫生決定。至於密切接觸者當時要待至被送到隔離營後，才會獲署方安排送飯、探熱等全天候照顧，孔稱：「一、兩日㗎咋喎。」

跟進小組填妥資料便交醫生跟進

家屬問到，署方聲稱會盡快安排呂隔離，但至她離世後仍未能安排得到。孔指，她的工作只涵蓋個案追蹤，之後便會轉交負責隔離的專責小組跟進。她當日與趙結束通話後20分鐘，已填妥資料交給醫生跟進，形容：「我都同時間競賽緊。」

醫生指表格未列呂長期病的病況

政府醫生謝翠婷供稱，她在12月9日收到孔填寫的資料後，即日已向呂發出檢疫令，待專責小組安排隔離。由於呂當時並無不適或病徵，毋須轉介急症室跟進。署方當時主要視乎密切接觸者有否病徵或特別照顧需要，來決定優先處理個案。她見表格上未有列明呂糖尿病及高血壓的病況，相信她只屬一般長期病，故沒有多疑。

若有列明情況會致電患者查詢

有陪審員問，如果謝收到的資料列明該密切接觸者患嚴重糖尿病，她會否再作跟進？謝表示，遇上這種情況，她會與上司商討，並會致電該密切接觸者進一步查詢，若對方有任何不適就送去急症室。

若有大廈要撤離會優先處理

衛生署行政主任蘇暐琁則稱，部門會在收到檢疫令後，在電腦系統中登記待隔離人士的資料，之後再聯絡他們，需時多久則視乎情況，假如有大廈住戶需要撤離，代表發現該區有嚴重傳播鏈，署方便需優先處理，其所屬小組就會有一半人手被調派去支援，原本要處理的待隔離人士，則會押後至翌日再跟進。

2020年12月9及10日，葵盛西邨及麗昌花園均有撤離行動。(詳看下圖)

同期有葵盛西邨及麗晶花園撤離行動

蘇憶述，她在12月9日收到呂的檢疫令，但因為該段時間葵盛西邨、麗晶花園先後有撤離行動，「太多文件積聚」，呂的資料待至11日才獲登記。及至13、15日，署方先後兩次嘗試聯絡呂不果，但當時尚未知道她已離世，直到案件被傳媒報道、署方收到查詢，經追查後才得悉呂身亡。

提及安排隔離有否優先機制，蘇指主要按照護士填寫的資料及醫生指引決定，假如醫生有特別通知某些個案比較緊急，便會送院處理，主要仍由醫生判斷。

呂並非緊急處理個案

蘇補充，完成登記待檢疫人士的資料後，同事會再將個案分區處理，由於每個區域都可能已有舊個案，以她所知呂的個案又並非需要緊急處理，故此估計部門當時按照接收個案時序聯絡檢疫人士。

兩次未能聯絡檢疫人士會交警方跟進

衛生署檢疫中心項目營運經理、退休警司李宗健指，管理層因應本案推行新措施，包括：規定職員在收到檢疫令後某段時間內，必須聯絡待檢疫人士，如果致電2次都未能打通電話，便會聯絡警方跟進；及以電郵取代實體檢疫令。

改善措施以避免遺留檢疫個案

有陪審員質疑，署方發出檢疫令4日後才聯絡呂，惟上述改善措施與人手沒有關係。李解釋，落實改善措施目的，是要避免遺留部分檢疫個案，「多啲機制封住道門，唔會走失咗。」另一方面，專責小組事後亦有加派人手，自2021年12月起，聘請退休警察任行動助理、協助致電檢疫人士等。

案件編號：CCDI-367/2021(DK)