女警催生誕女後亡 專家指未補充凝血切子宮或致死 裁死於不幸
患有妊娠毒血症的26歲女警，接受催生誕下女嬰後子宮大量出血，3日後不治，死因庭早前就事件展開聆訊。死者家屬質疑醫生未有察覺有胎盤組織殘留在女警體內屬醫療失誤，其聘請的專家亦指此會影響子宮收縮，加劇出血問題，引致多個器官功能衰竭。醫管局及死者庭聘請的兩名專家卻認為，單憑單憑妊娠毒血症及胎盤殘留不會導致如此大量出血，認為羊水栓塞導致凝血障礙及大量出血的可能性較高，而院方未為女警補充凝血因子情況下，便進行子宮切除手術，才是致死原因。死因裁判官何俊堯聽罷所有證供後，今（22日）裁定女警死於不幸。
死者葉素欣(26歲)，於2016年10月6日到伊利沙伯醫院進行定期產檢，隨即獲安排她入院催生，接受人工穿羊水、打催生針及無痛分娩針後誕下女嬰後，其子宮無法自行收縮，導致大量出血，接受治療後延至10月9日不治。解剖報告指，葉的直接死因為瀰漫性血管內凝血障礙症(DIC)，是由子宮缺乏張力引致出血所導致。而子宮內殘留胎盤組織，及妊娠毒血症，兩者均為重要，但非主要導致葉死亡的原因。
凝血未糾正切除子宮致大量出血
死因裁判官何俊堯裁定葉死於不幸，其死因為羊水栓塞而導致瀰散性血管內凝血障礙，在醫護未有察覺及糾正下，為葉進行子宮切除手術，導致腹腔大量出血，最終去世。何官又指，明白失去親人的痛苦，望葉的家人早日釋懷。
胞姊稱已向醫委會投訴
葉的胞姐聞判後痛器，她在庭外稱，代姨甥女感謝處理本案的何官。她又指過去6年的過程艱難。家屬滿意結果，感到釋懷。
她又透露，已經就事件向醫委會投訴，至於會否有提出索償，則須再尋求專家意見。她強調，召開死因庭最主要的原因，並非要作出追究，而是要了解醫生和護士對胞妹做出什麼，「點解最後有咁突然嘅情況發生」。而6年後，她終可聽到醫生和護士的說法。
主要證人供詞。(詳看下圖)
例行檢查後即入院催生
葉的丈夫馮遠通供稱，葉懷孕37周時到伊院作例行檢查，發現患有妊娠毒血症，之後獲安排入院及催生，於7時25分誕下女嬰。惟葉不久便出現氣促和暈眩，助產士見狀上前拍她並道：「喂！你有冇反應？唔好嚇我！」另有助產士欲檢查葉的血壓，卻發現血壓計因繫在手臂上的氣泵鬆脫而未有運作，再接駁上時發現葉的血壓大幅下降。之後待醫生到場，馮便被指示離開產房。
醫生稱檢查胎盤時覺是完整
當日在葉生產後，才到場為其排出胎盤的醫生謝啟暘憶述，他事後檢查葉的胎盤屬完整，同時葉當時的子宮收縮較疲弱，故認為其流血不止與後者有關。惟最後解剖報告顯示，葉體內有約5x5.5厘米的胎盤殘留物，謝同意當時有可能「睇錯」。
子官收縮情況不理想
醫生張凱晴之後到場，為葉打了三支子宮收縮針，其子宮收縮情況仍不理想。張的上級醫生李栩翎隨即亦到場重新檢查，並判斷葉因子宮收縮乏力而導致產後出血。葉情況之後一度穩定，但於約晚上接近10時心臟停頓，須即時搶救及切除子宮，於約半小時後恢復脈搏。但約10分鐘後，葉凝血情況惡化，被轉送至深切治療部，獲進行堵塞血管手術，3日後死亡。張、李二人作供時均表示曾考慮死者的情況是否羊水栓塞（AFE)，惟臨床上亦未發現相關跡象，故認為葉當時是子宮乏力，由羊水栓塞致血管內凝固障礙的可能性低。
胎盤未完全取出會影響子宮收縮
家屬傳召的婦科專家勞子僖醫生供稱指，葉胎盤殘留情況明顯，只要進行了適當的檢查，一定能夠發現，又指上級醫生到場後應覆檢排出胎盤的完整性。勞另指，葉是一開始就出血，再血壓下降，然後再排出胎盤，而羊水栓塞會先出現呼吸窘迫、血壓下降，繼而才出血，故葉應沒有羊水栓塞。勞又稱，胎盤殘留會影響子宮收縮能力，加劇出血問題，然後波及其他器官，引致多個器官功能衰竭。
情況急轉直下亦難救活
醫管局聘請的婦科專家譚永雄則指，葉的妊娠毒血症並不嚴重，但「ICU（深切治療部）泵咗82分鐘先泵番起個循環，一定係好嚴重、死亡率好高嘅情況」，故他認為導致葉死亡是羊水栓塞。譚另指院方當時為葉的產後治療屬正確做法，但都「差得咁快」，可見葉的羊水栓塞情況非常嚴重，認為死者「唔係一定有機會救得番」。至於葉體內殘留的胎盤組織，譚則認為「伸晒成隻手落去，都唔係咁易攞到出嚟」。
未補充凝血便切子宮或致葉死亡
死因庭聘請的專家醫生梁德楊亦同意，單憑妊娠毒血症及胎盤組織殘留，未能解釋葉大量出血的原因。由羊水栓塞導致凝血障礙及大量出血的可能性較高，期間葉雖失血但未有消耗到血小板，亦或與羊水栓塞有關。另葉產後兩小時突心臟停頓，亦有可能因羊水栓塞，令其肺動脈收窄，導致心臟衰竭。梁最後指，案發時未有證據顯示子宮令急救困難，故沒有必要進行切除。而院方在未補充凝血因子情況下，進行子宮切除手術，更是致死的直接原因。
何官接受其中兩名專家的意見
何官接納專家梁德楊和譚永雄的說法，葉曾出現羊水栓塞，同時他不依賴另一專家勞子僖的證供。何官指，勞的說法避重就輕，對不利的自己說法的情況，視而不見。此外，勞曾在庭上稱「有啲腦嘅醫護人員會order兩包血」，予人主觀之感。他回答問題時，亦曾稱：「我都唔知點令你明白。」對於醫生李栩翎稱，當時曾考慮葉出現羊水栓塞，但何官指，李沒有紀錄這事，其他醫生亦沒有印象或未聽過李曾這樣說，故不接納李曾考慮羊水栓塞。
何官作出5項建議
1）在所有產房增設能作出血栓彈力圖，分析的定點照護測試設備，以能快速評估病人的凝血功能，從而及早作出應對措施。
2）就婦產科制訂大量輸血方案，當中應包括有關不同專科之間的合作指引。
3）在所有產房設立獨立、固定的手術室，以應付產科急症。
4）加強產科急症的訓練，特別是針對臨床上批判性思考的訓練，以及加強醫護人員對羊水栓塞的認識，包括其診斷及治療方法。
5）制訂機制，確保醫護人員嚴格遵從產科臨床方案，特別是有關作出醫療紀錄的指引。
案件編號：CCDI-602/2016