腋下多汗症女子做微波消融術不獲理賠　投訴後裁屬手術須賠治療費

保險投訴局今日（26日）公布2021年索償投訴分析，該局去年共處理607宗投訴，當中512宗屬新個案，較前年下跌12%，是近五年新低，引起最多索償糾紛的保險主要為住院／醫療和人壽／危疾，當中沒有投訴與確診或疫苗副作用有關。而已審理的個案中，僅7宗個案被裁定投訴得直，投訴委員會另就兩宗個案，建議保險公司通融處理。
其中一宗上訴得直的個案，女事主被診斷患上「腋下多汗症」，在醫生建議下接受雙側腋窩汗腺「微波消融術」，惟保險公司卻以屬於美容治療為由拒絕賠償，委員會調查後認為，保單並無訂明「手術」的定義，加上該手術已獲美國食品藥物管理局認可，故裁定投訴得直，保險公司須向事主賠償1.3萬元治療費用。

保險投訴局投訴委員會表示，去年已處理的607宗投訴個案中，有175宗超出投訴局的職權範圍，其餘的432宗受理個案中，有344宗已經審結。已審結的個案中，有297宗屬於新個案，引起最多索償糾紛的兩類保險產品分別是住院／醫療保險（61%），以及人壽／危疾保險（19.5%），而糾紛則主要涉及保單條款的詮釋、沒有披露事實、不保事項、賠償金額和違反保單條件。

投訴個案大跌 或因市民減少外出旅遊

疫情襲港兩年，委員會表示，與疫情相關的投訴全與旅遊保證有關，暫未收到確診或疫苗副作用相關的索償投訴，而病人確診後主要入住公立醫院，相信對賠償的影響不大，惟留意到確診後會出現「長新冠」後遺症，但認為不少曾染疫人士均為輕症，相信保險公司不會動輒拒絕受保，呼籲康復者投保時要如實申報，讓保險公司研究如何投保。

對於投訴個案大幅下跌，委員會認為，疫情下市民減少外出旅遊，旅遊保險相關的投訴亦相應下跌，而出行次數減少，亦令汽車相關保險索償的投訴減少，惟預料未來一年，市民外遊或出行的頻率會增加，與索償相關的投訴或會相應增加，惟現時不少旅遊保險已剔除對於新冠肺炎的保障，故市民須留意有關保險的保障條款，以及補償金額。

在297宗已審理的新個案中，僅7宗獲裁定投訴人得直，最高賠償額達近80萬元；另有31宗則投訴無效，局方同意保險公司賠償決定，投訴委員會就當中兩宗個案，建議保險公司通融處理， 而其中一宗個案獲保險公司接納。

保險公司指微波消融術屬美容治療拒批索償

其中一宗投訴得直個案，事主簡女士的雙側腋窩出現皮膚搔癢、發紅及受感染，被診斷患上「腋下多汗症」，隨後在醫生建議下，接受雙側腋窩汗腺微波消融術，惟保險公司將有關治療定義為美容治療，不屬於手術，拒絕批出賠償。

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投訴委員會調查後認為，保單條文無列明「手術」或「外科手術」的定義，而「微波消融術」已獲美國食品藥物管理局認可，是一種以非侵入性方法透過微波能量永久破壞腋下的汗腺組織，故應被界定為可於門診進行的外科手術，故被裁定投訴得直，保險公司需向她賠償1.38萬元。

冠心病人未病發「通波仔」　保險公司竟因「不符心臟病發作」定義拒賠

同樣被裁定投訴得直、賠償金額最高的個案為被診斷患有冠心病的郭先生，在醫生建議下入住私家醫院，接受經皮冠狀動脈成形術和支架植入。惟保險公司卻引述公立醫院轉介信指，其心電圖出現連續缺血性改變，而肌鈣蛋白 I 水平則升高，認為無證據顯示新近的心電圖變化出現心肌梗塞形成，認為其情況不符合保單內內「心臟病發作」的定義，不予作出危疾賠償。

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委員會翻閱事主的醫療報告及向其主診醫生查詢後，認為其冠狀動脈有兩端狹窄約60%，心電圖亦出現異常，醫生認為其病況與保單的「心臟病發作」的定義吻合，故裁定保險公司依據轉介信內的資料而拒絕危疾索償的做法並非公正評估，故裁定事主可獲賠近80萬元。

有市民做心電圖不獲理賠

不過，亦有心絞痛個案的投訴最終被駁回，事主金先生因胸痛及心悸持續兩天，向心臟專科醫生求診，電圖顯示T波倒置異常，惟他相隔兩周後才入住私家醫院，接受超聲心動圖、動態心電圖、電腦斷層掃描、X 光等檢查。保險公司認為其住院只為進行像掃描，加上在求診14日才入院，反映入院無醫療必要性，而有關檢查亦可在門診進行，故僅就「先進影像診斷檢查保障」向他賠償6,000元的電腦斷層掃描費。

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委員會調查後，認同保險公司的判斷，認為事主住院期間主要接受診斷性檢查，而他在與心臟專科醫生會診兩周後才入院，認為現有證據未能充分顯示他的病情嚴重，或屬緊急性質，故相關檢查理應可在門診進，故裁定保險公司毋須賠償其餘1.38萬元住院費用。

至於委員會要求保險公司通融處理要獲接納的個案，事主歐先生在代理推介下，轉購了新的住院保單，他16個月後因腹痛、糖尿病、高血壓及肥胖入院，保險公司在調查索償申請時揭發事主懷疑虛報身高、體重等資料，其申報的體重較一年前的入職申報輕31公斤，並長高了7厘米，故拒絕賠償。

▼申請康復紀錄二維碼▼

委員會調查後發現，事主轉購新保險時僅簽署了申請書，代理代為填寫申請書內的資料，加上事主自小便有肥胖問題，要在短短14個月內減重31公斤、長高7厘米可能性極微，質疑申請書上資料的準確性，又指代理親眼見過事主後，理應了解到他嚴重超重，其保單申請不會被接受，但若舊保單仍然有效，理應可獲賠償，故認為個案案情特殊，建議保險公司基於商譽理由，根據舊保單條款向歐先生作出通融賠償，事主最終獲賠2.9萬元。

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