44歲病人人工心肺儀器現氣泡亡　伊院發表調查報告：未能確定成因

今年9月，伊利沙伯醫院一名44歲男病人的人工心肺儀器不正常出現氣泡，病人最終不治。個案交由死因裁判官跟進，而伊院亦成立調查委員會了解事故原因。
伊院今日（9日）發表調查報告結果，表示已研究各項可能出現氣泡的原因，惟最終未能確定成因。委員會建議有關醫護人員護士獨立為病人接駁人工心肺儀器程序前，須加強接駁人工心肺儀器的訓練、通過相關評核等。

今年9月21日，44歲男病人在伊利沙伯醫院接受「通波仔」手術期間，因心跳停頓需接駁人工心肺儀器。個多小時後，醫生發現病人使用的人工心肺儀器血流量偏低，而輸送病人血液至儀器的喉管不正常地出現氣泡，隨即夾緊喉管避免氣泡流回病人體內，同時立即檢查該儀器的所有喉管，並無發現有破損情況。病人當時情況仍然危殆，醫生即時為他接駁另一部人工心肺儀器。惟病人血壓持續偏低，再度心跳停頓，最終在同日下午離世。

院方其後成立委員會調查事件，檢視可能導致病人或儀器喉管出現氣泡的成因及源頭。院方表示，委員會已研究各項可能出現氣泡的成因，包括靜脈輸注過程及病人內臟可能出現破損等，惟最終未能確定成因。另外，委員會確認負責操作人工心肺儀器的醫護人員已接受相關培訓，並取得資格認證；而醫護人員亦已遵從部門的既定指引，為病人接駁人工心肺儀器及處理突發情況。

調查委員會建議，醫護人員透過模擬訓練及經驗分享，加強在處理人工心肺儀器輸送喉管出現氣泡或病人血管出現空氣栓塞時的應變能力。同時，護士獨立為病人接駁人工心肺儀器程序前，應加強接駁人工心肺儀器的訓練，及通過相關程序的能力評核。伊利沙伯醫院表示，已向醫院管理局總辦事處呈交報告，有關個案已轉交死因裁判官跟進。