瑪麗83歲男病人錯誤拔喉亡　報告：護士對血管空氣栓塞認知不足

瑪麗醫院今年5月發生嚴重醫療事故，83歲男病人因心肌梗塞入住深切治療部，護士為病人拔除頸部三腔血液透析導管，但未按正常做法，即安排病人頭低腳高的姿勢，而是在病人坐着時拔喉。病人最終再出現心肌梗塞，3日後不治。病人疑死於血管栓塞或心臟病。院方今日（29日）公布調查報告，指該名護士對血管空氣栓塞風險的認知不足。院方將按人事程序跟進，但報告無提及停職等處分。護士目前仍然有上班。至於病人死因，已轉交死因裁判官跟進。

報告指，男病人因心肌梗塞入住深切治療部，至5月27日早上，醫護團隊建議為病人拔除頸部三腔血液透析導管及安排轉往普通病房。涉事護士為當時坐在扶手櫈上的病人拔除導管。大約十分鐘後病人突感不適，醫生見狀立即以心肺復甦法急救，病人於大約4分鐘後恢復心跳。翌日（5月28日）早上再次出現心肌梗塞，心臟科醫生考慮到進行心導管介入手術風險太高，建議續用藥物治療。病人及後情況轉差，延至5月30日凌晨不治。

院方在事發後成立調查委員會調查起因，發現該名護士對相關血管空氣栓塞風險的認知不足，而未有跟從拔除導管的標準做法。委員會報告中提出3項建議，改善拔除導管的安全水平：

1. 建議臨床部門推廣及提升拔除導管安全做法，除非基於臨床考慮因素，否則應安排病人平躺或處於腳高頭低的位置拔除導管；
2. 提倡避免空氣栓塞風險的正確做法，是在病人吸滿一口氣後才拔除導管，即使病人不能忍住呼吸，也只能呼氣；
3. 建議部門檢視入職培訓的內容、加強臨床指導，及檢討持續評估員工表現及知識傳遞的模式。