個人醫保藏魔鬼細節　投保人因肛門疾病住院索償　肛門從此被拒保

消費者委員會就市面上的個人醫療保險發表研究報告，發現不少保單都存在魔鬼細節。即使保單承諾「終生續保」，但保險公司可以單方面調升保費或承保項目；而保單內重要條款「醫療所需」的解釋，每間保險公司都有不同定義。有人因跌倒需住院8日，但保險公司卻認為只有首3日的住院是醫療所需，拒絕賠償另外5日的費用。
另有投保人曾經入住接受肛門疾病的治療，續保後再因為肛門瘜肉入院，保險公司在他留院期間要求改變保單條款，拒保所有與肛門有關的疾病。
消委會就現時個人醫保計劃提出14項建議，香港保險業聯會歡迎消委會就個人醫療保險進行研 究，並提出優化建議，認同繼續發展市場仍有不少進步空間。

保單條款定義有別　「醫療所需」未必由醫生決定

消委會比較市面14間公司共18款的個人醫保計劃，發現只有4份可在保險公司網站下載，其他需要市民親自以熱線查詢，或向保險中介人會面索取。18份保單主要條款均提及「醫療所需」（Medically Necessary），惟不同計劃有各自不同定義；如部分保險公司會指「醫療所需」是由醫生或外科醫生為傷病所建議，亦有部分表明由保險公司自行決定。

保險公司保留權利更改合約　「沒有責任透露原因」

此外，保險公司更在細節內寫明保留權利就合約進行修改，如曾經進行索償，索償的病症便有機會被剔出受保範圍，終生續保亦可隨時調高保費。有部分會在續保前的30日內通知投保人，但亦有部分稱「沒有責任透露更改原因」。

投保人跌倒住院8天　保險公司僅願賠3天

其中一個個案，投訴人因在街上跌倒而住院8天，即使主診醫生表明，建議投訴人接受住院的物理治療及無法提早出院，保險公司仍只就首3天的住院作出賠償，並認為其後的5天住院不屬於「醫療所需」，以及物理治療可透過門診服務提供。事主先後經由消委會及保險索償訴局跟進後，方獲剩餘5天的住院費賠償。

此外，有67歲投訴人被保險公司以「提供更佳醫療保障」為由，在過去4年每年保費由21,280元增至42,880元，增幅超過一倍，與最初投保時的資料有出入，經消委會介入保險公司願意和解。有57歲投訴人在2008年投保時，保費為每年3,849元，惟她在2016年時年屆65歲時，保費由原定增加26.8%變為58.6%（每年11,361元），累計10年間的增幅高達195%。

保險公司「搬龍門」　投保人肛門突被拒保

還有一個個案，投訴人於上一個保單年度曾接受肛門疾病療程及索償，其後再因肛門瘜肉入院，卻遭保險公司要求簽署一份經修改的同意書，將所有肛門有關的疾病納入不保事項，最終保險公司拒絕事主的住院索償。

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消委會提14項建議　香港保險業聯會​認有改善空間

消委會就現時個人醫保計劃提出14項建議，包括統一重要合約條款的定義等。消委會總幹事黃鳳嫺透露，消委會在今年3月曾與保險業監管局及香港保險業聯會（保聯）面談及建議，雙方均有信心可以於公開平台提供保單的合約樣本、提升保單合約內容、保障及保費相關條款透明度、披露個人醫保的市場及投訴相關的數據、加強保險中介人的培訓及消費者的教育。至於其他的建議，保險業監管局則仍然需要進一步討論及研究。

保險業界：自願醫保制度已優化市場

保聯則回應指，歡迎消委會就個人醫療保險進行研究，並提出優化建議。保聯的醫療保險協會已成立專責小組，詳細檢視並統一投保申請表的基本內容，確保所提出的問題明確清晰，讓申請人容易明白細節。保聯認為，保險業界與政府磋商多年成功推出自願醫保計劃，一定程度上優化了個人醫保市場，惟市場得以持續發展，仍有不少進步空間，將與消委會、保監局及食衞局 繼續緊密聯繫，不斷審視及優化當前的作業模式及慣例。