疑病房繁忙分散醫生注意力！東區醫院老婦檢查大腸　失誤致腸穿孔

東區尤德夫人那打素醫院今日（15日）公布一宗有關電腦掃描大腸鏡檢查的醫療事故。86歲女病人於去年12月在醫院接受電腦掃描大腸鏡檢查時，醫生將直腸導管放入病人的直腸內，並以人手操作注入空氣，惟直腸導管的球囊爆破，導致病人直腸穿孔。幸醫院即日為病人修補直腸，病人其後情況維持穩定，康復出院。
醫管局調查後找出兩大事故原因，分別是工作環境繁忙或分散了醫生的注意力，及導管兩個接口的顏色一樣，或令醫生混淆。

該名86歲女病人在去年12月7日於東區醫院接受電腦掃描大腸鏡檢查。進行電腦掃描前，醫生將直腸導管放入病人的直腸內，並以人手操作在病人的大腸內注入空氣；並在肛門位置的氣球注水以防止氣體漏出，但醫護人員卻誤將氣體注入氣球令其爆破，導致病人直腸穿孔。

院方表示，其後的電腦掃描影像顯示病人的後腹腔及腹腔位置出現氣腹，反映有可能因氣體注入連接直腸導管的球囊令球囊爆破，導致病人直腸出現穿孔的情況。醫院當日立即為病人安排直腸修補手術，病人其後情況穩定，於同月22日康復出院，即留院半個月才出院。

導管顏色一樣、病房繁忙致失誤

東區醫院透過早期事故通報系統，向醫院管理局總辦事處通報個案，並成立根源分析委員會，詳細調查事件經過。委員會作出兩大結論：

第一，醫護人員使用了「二氧化碳注入器」商用組件中的導管，用作注入空氣的直腸導管。有關導管有兩個接口，該兩個接口分別是連接導管的球囊及作注入氣體之用，由於兩個接口均為藍色，有可能令放射科醫生混淆，將空氣錯誤注入連接球囊的接口。

第二，事發時電腦斷層掃描室正處理不同病房的緊急查詢，工作環境繁忙或分散了醫生的注意力，導致在錯誤的接口注入空氣。

委員會建議醫院日後切勿取用「二氧化碳注入器」的商用組件作人手注入空氣的導管。員工應盡量跟從醫療器材供應商的使用指引使用相關器材。此外，部門應提醒員工注意確認直腸導管的不同接口（例如：展示相關器材的圖像說明或使用指引）。

東區醫院已接納委員會的調查結果及建議，並已將調查報告呈交醫院管理局總辦事處。醫院已向病人家屬解釋調查報告的結果，並再次就事件致歉。